domingo, 26 de octubre de 2008

LA VIVIENDA, BASES PARA UN PROGRAMA DE VIVIENDA Y TERAPEUTICA SOCIAL

La vivienda constituye un problema colectivo en escala mundial, en lo cuantitativo y en lo cualitativo, aún en los países de alto nivel de vida y mucho más en aquellos en vías de desarrollo. En la actualidad varios millones de personas habitan viviendas inadecuadas, que no cumplen con las mínimas condiciones sanitarias (1). Como el crecimiento demográfico sigue un ritmo mucho más acelerado que la construcción, es de esperar que el déficit de viviendas se acentúe cada día más y, por consiguiente, el estado de salud de las comunidades que viven en esas condiciones se vea más afectado y los riesgos de padecer enfermedades que tienen relación con la mala vivienda, aumenten.
La vivienda es un elemento más del medio ambiente en que vive el hombre y puede ejercer influencia nociva sobre la salud del individuo. La solución del problema es compleja y difícil, y son muchas las disciplinas profesionales que deben participar. El Comité de Expertos de la OMS en Higiene de la Vivienda señaló muy claramente dichos aspectos en su primer informe (2). Según dicho comité se entiende por vivienda o medio residencial a la estructura material que el hombre emplea para cobijarse, y sus dependencias, es decir, todos los servicios, instalaciones y dispositivos necesarios o convenientes para el bienestar social y la salud física y mental del individuo y de la familia.
De acuerdo a la definición dada, se puede deducir que la vivienda debe no sólo dar protección contra las condiciones atmosféricas desfavorables, sino también impedir la propagación de las enfermedades contagiosas y asegurar el bienestar físico y mental. En suma, debe asegurar la buena salud del hombre entendida en su sentido más amplio.
I.- REQUISITOS PARA LA SALUBRIDAD DEL MEDIO RESIDENCIAL.
Aunque varios países e instituciones han estudiado y publicado las normas o requisitos que debe cumplir una vivienda para considerarla higiénica, no siempre pueden ser generalizados. La OMS se ha ocupado también del problema y a través del Comité de Expertos correspondiente ha publicado ciertos requisitos que debe cumplir el medio residencial, (término utilizado en lugar de vivienda por ser de aceptación más amplia). Hasta hace poco las normas más aceptadas en todo el mundo eran las norteamericanas, establecidas por la Comisión de Higiene de la Vivienda de la Asociación Americana de Salud Pública, que como es de suponer se adaptaban más a países en franco proceso de desarrollo. Es por esto que el Comité de Expertos de la OMS en Higiene de la Vivienda dice:
"... para establecer criterios fundamentales de higiene de la vivienda que puedan ser aceptados a la vez por países desarrollados y los países en vías de desarrollo, y que no estén incluidos por las condiciones locales de clima, geografía, prácticas sociales, costumbres y tradiciones, conviene, a juicio del Comité, hacerlo en función de las necesidades humanas más que enunciar normas precisas que, en el mejor de los casos, corresponderán al parecer de esta o aquella autoridad sobre los fines que deben perseguirse, cuando no a una serie de apreciaciones fundadas en una situación particular" (3).
Según dicho comité se entiende por vivienda o medio residencial a la estructura material que el hombre emplea para cobijarse, y sus dependencias, es decir, todos los servicios, instalaciones y dispositivos necesarios o convenientes para el bienestar social y la salud física y mental del individuo y de la familia. De acuerdo a la definición dada, se puede deducir que la vivienda debe no sólo dar protección contra las condiciones atmosféricas desfavorables, sino también impedir la propagación de las enfermedades contagiosas y asegurar el bienestar físico y mental. En suma, debe asegurar la buena salud del hombre entendida en su sentido más amplio.
II.- REQUISITOS PARA LA SALUBRIDAD DEL MEDIO RESIDENCIAL.
Aunque varios países e instituciones han estudiado y publicado las normas o requisitos que debe cumplir una vivienda para considerarla higiénica, no siempre pueden ser generalizados. La Organización mundial de la Salud se ha ocupado también del problema y a través del Comité de Expertos correspondiente ha publicado ciertos requisitos que debe cumplir el medio residencial. Hasta hace poco las normas aceptadas en todo el mundo eran las norteamericanas, establecidas por la Comisión de Higiene de la Vivienda de la Asociación Americana de Salud Pública, que como es de suponer se adaptaban más a países en franco proceso de desarrollo. Es por esto que el Comité de Expertos de la OMS en Higiene de la vivienda establece una serie de normas necesarias a seguir (4). Naturalmente que, cualquier norma o requisito para considerar saneada una vivienda incluyen las necesidades fisiológicas y psicológicas básicas, y la protección contra las infecciones y los accidentes. De acuerdo con lo expuesto, los criterios del Comité son los más adecuados para los países en vías de desarrollo y por tal los citamos a continuación:
III.- REQUISITOS FUNDAMENTALES.
1.1.- La disponibilidad de viviendas, bien construidas y conservadas, independientes y en cantidad bastante para que todas las familias que lo deseen dispongan de una que tenga, por lo menos:
* El número de habitaciones, la superficie útil y la cubicación suficiente desde el punto de vista de la higiene y de las necesidades de una vida conforme a las normas culturales y sociales de cada región (5).
* Una disposición que permita a los ocupantes:
- Aislarse unos de otros cuando así lo deseen.
- Evitar las molestias procedentes del exterior.
* Una separación adecuada:
- Entre los dormitorios de adolescentes y adultos de distintos sexos, excepto en los casos de matrimonios.
- Entre la vivienda propiamente dicha y los locales para animales domésticos.
* Un sistema de aprovisionamiento de agua potable y de buen sabor, transportada por tuberías debidamente protegidas hasta el patio o el interior de la vivienda (6).
* Un sistema higiénico de eliminación de aguas residuales y otros desechos.
* Instalaciones adecuadas de cocina, comedor y despensa y armarios para enseres domésticos y efectos personales.
* Protección adecuada contra el calor, el frío, el ruido y la humedad.
* Ventilación suficiente y aire interior exento de sustancias tóxicas o nocivas.
* Suficiente iluminación natural y artificial.
1.2.- La situación de las viviendas en barriadas (micro distritos), construidas con arreglo a normas adecuadas de planificación urbana, rural y regional y que reúnan las condiciones que a continuación se indican:
* Existencia, cuando los recursos económicos lo permitan, de servicios públicos de abastecimiento de agua, recogida y tratamiento de aguas residuales, recogida y tratamiento de basuras y otros desechos y evacuaciones de las aguas de lluvia.
* Protección contra la contaminación del aire por gases tóxicos o nocivos y por olores, humos y polvos.
* Existencia de servicios de policía y extinción de incendios.
* Existencia de servicios industriales, centros comerciales, instituciones culturales, sociales, religiosas, docentes, recreativas, sanitarias y de asistencia, comunicados con las viviendas por una red de caminos con aceras y paseos de peatones y por servicios de transporte público.
* Protección contra los peligros que puedan amenazar la salud, el bienestar y la moralidad pública.
Al analizar estos criterios o requisitos expuestos se aprecia que el medio residencial no sólo tiene influencia definida sobre la salud, sino también en el bienestar social del hombre. Por tanto, la vivienda está destinada a cumplir ciertas funciones y cubrir necesidades del ser humano y de su grupo familiar, considerándolo como unidad básica biológica y social-cultural, que cuando no se satisfacen significan enfermedades tanto físicas como mentales y sociales.
IV.- IMPORTANCIA EPIDEMIOLOGICA DEL MEDIO RESIDENCIAL.
Desde el punto de vista epidemiológico la vivienda juega un papel importante en la propagación de ciertas enfermedades. Al estudiar las enfermedades decíamos que, las vías de transmisión que sigue el agente causal para pasar del reservorio al hospedero susceptible son la directa y la indirecta a través de vehículos y vectores. Pues bien, una gran cantidad de todas esas vías de transmisión están presentes en el medio residencial (7).
1.1.- Relación de la vivienda y la salud. Es un hecho comprobado que las tasas de morbilidad y mortalidad son más elevadas en los barrios donde la gente habita viviendas insalubres, que entre los que viven en casas que reúnen las condiciones higiénicas. En verdad, son muchos los factores existentes en una mala vivienda que ejercen influencia sobre la salud. La vivienda es parte del medio ambiente total, que actúa constantemente sobre la salud física y mental del hombre y sobre su bienestar social.
Demostrar la relación directa entre la vivienda y el estado de salud no es sencillo, pero cuando se han mejorado las condiciones del medio residencial en algunas comunidades, se ha visto como ha mejorado también la salud de la gente que las habita (8).
Podemos afirmar que los problemas de higiene del medio residencial se reflejan y están relacionados con la salud física del hombre, así como también con la salud mental y el bienestar social. La Organización Mundial de la Salud ha definido la salud como: "Un estado completo de bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedades o afecciones" (9). Vemos pues, que la vivienda no plantea solamente un problema de índole médico o sanitario, sino también muchos otros de carácter social y de la conducta. Podemos resumir la relación existente entre el medio residencial y la conducta social en tres puntos.
a) La mala vivienda está siempre asociada al bajo nivel cultural, nutrición deficiente, hábitos antihigiénicos, propagación de enfermedades, mortalidad infantil, desarrollo físico y mental, prostitución, alcoholismo, delincuencia juvenil, etc.
b) Una vivienda pobre, desarrolla sentimiento de inferioridad y crea una mentalidad de amargura y descontento, que atenúa el espíritu de sociabilidad.
c) El síndrome del mal social integrado por la miseria, ignorancia, mala vivienda, desnutrición, suciedad, abandono paterno, delincuencia, criminalidad, alcoholismo, prostitución (10).
1.2.- Relación entre enfermedades y mala vivienda. La insalubridad de la vivienda favorece la propagación de las enfermedades transmisibles. Esto ha sido comprobado. No se puede negar que un agua contaminada, una mala disposición de excretas, un alto índice de moscas, etc., son los factores responsables de la propagación de un grupo de enfermedades intestinales, diarreas y enteritis. También, el hacinamiento existente en las malas viviendas, es responsable de la transmisión de muchas infecciones. Los vectores en general y las cucarachas y ratas en especial, que infestan innumerables viviendas contribuyen a difundir las enfermedades. La insatisfacción del medio doméstico, la necesidad insatisfecha de aislamiento y otros sentimientos de frustración, pueden llevar a un estado de irritación permanente y como consecuencia a una enfermedad mental.
Las malas condiciones estructurales de la vivienda son causa de muchos accidentes domésticos, especialmente entre los niños y personas de edad avanzada. Estos pocos ejemplos no demuestran la relación entre una serie de enfermedades y la mala vivienda; en general, se puede decir que el medio residencial facilita la propagación de las enfermedades transmisibles, influye sobre la salud, al no satisfacer las necesidades fisiológicas del individuo y facilitan las lesiones traumáticas. Entre las enfermedades que tienen relación con la mala vivienda, merecen citarse: la tuberculosis, y las enfermedades respiratorias en general, meningitis cerebroespinal, tos ferina, sarampión, dermatitis, raquitismo, parasitosis intestinal, disentería, enfermedad de Chagas, pediculosis y sarna, enfermedades venéreas y otras transmisibles, algunos trastornos mentales, neurosis, accidentes, etc. (11).
V.- BASES PARA UN PROGRAMA DE VIVIENDAS Y TERAPEUTICA SOCIAL.
Durante su ejercicio profesional, el médico tiene la oportunidad de observar y valorar las malas condiciones de las viviendas y los peligros que estas representan para la salud de la familia. Es por esto que debe conocer los métodos para un programa de vivienda y con ayuda de otros profesionales contribuir a la solución. En todo caso debe tenerse en cuenta que cualquier vivienda debe reunir los requisitos básicos indispensables para cubrir las necesidades fisiológicas y psicológicas básicas y la protección contra las infecciones y accidentes.
1.1.- Bases para un programa de viviendas. Los aspectos más importantes en un programa de viviendas son:
* Creación de un plan comunal amplio (agua, cloacas, disposición de basuras, escuelas, etc.).
* Leyes y reglamentos sobre construcción del medio residencial.
* Financiamiento económico de la vivienda (oficial y privada).
* Asistencia técnica oficial, especialmente a la población de escasos recursos, urbana y rural.
* Educación para obtener participación directa y activa del beneficiario en la conservación física y sanitaria de la vivienda, como en su construcción cuando el beneficiario vive en el medio rural.
1.2.- Terapéutica social. Una vez realizado el diagnóstico de la situación, se deberán aplicar algunas medidas para solucionar el problema, en especial en el medio rural.
* Desarrollar y promover entre los habitantes la aceptación de los requisitos fundamentales para la salubridad del medio residencial.
* Participar en la elaboración y aplicación de reglamentos de construcción.
* Medir la calidad higiénica de las viviendas.
* Ayudar a corregir las deficiencias de las viviendas existentes.
* Participar en el control y dirección de las nuevas viviendas y la expedición de permisos y licencias, en el medio urbano y rural (12).
* Impartir educación sobre higiene de la vivienda (13).

Notas del autor y Bibliografía consultada
(1) Nota del autor: Se ha estimado que sólo un 4 - 5% del total de las viviendas existentes en el mundo tienen los requisitos fundamentales y alrededor de un 80% de la población latinoamericana ocupa viviendas inadecuadas.
(2) Nota del autor: " ... la vivienda plantea una gran variedad de problemas relacionados con la salud pública, la planificación, la arquitectura, la ingeniería, la economía, las finanzas, las tradiciones culturales y sociales, la política y las ciencias de la conducta. Todos esos problemas están además relacionados tan estrechamente unos con otros que sería difícil aislar cualquiera de ellos para su estudio, análisis y examen. La vivienda forma parte del medio ambiente en la acepción más general de este término y ningún programa de saneamiento del medio puede hacer caso omiso de los problemas de la vivienda. Desde el punto de vista de la sanidad, esos problemas abarcan cuestiones de urbanismo y de planificación rural, de proyectos y disposición de los locales habitables, de materiales y métodos de construcción, de aprovechamiento de espacio, de conservación de los edificios y zonas de vivienda, y de servicios públicos por ejemplo: de circulación, de transporte y locales. Estos aspectos del problema atañen no sólo a los médicos, los ingenieros sanitarios y los demás especialistas en Salud Pública, sino a otros muchos profesionales, por ejemplo los encargados de planificación (municipal, comarcal o regional), los arquitectos, los ingenieros, los constructores, los fisiólogos, los sociólogos y otras muchas personas cuyos conocimientos y servicios son necesarios para la gran empresa del mejoramiento de la vivienda.
(3) Organización Mundial de la Salud. Evaluación de la Salubridad de la vivienda y el medio urbano. Org. mund. Salud Ser. Inf. Técn. # 353. Pag. 124.
(4) Nota del autor: Las normas de la OMS establecen que para establecer criterios fundamentales de la vivienda que puedan se aceptados a la vez por los países desarrollados y los países en vías de desarrollo, y que no estén influidos por las condiciones locales de clima, geografía, prácticas sociales, costumbres y tradiciones conviene, a juicio del comité, hacerlo en función de las necesidades humanas más que enunciar normas precisas que, en el mejor de los casos, corresponderán al parecer de esta o aquella autoridad sobre los fines que deben perseguirse, cuando no una serie de apreciaciones fundadas en una situación particular.(Tomado de OMS. Comité de Expertos en Higiene de la Vivienda. Org. mund. Salud Ser. Inf. técn., # 225. Pag. 23.
(5) Nota del autor: La superficie habitable estará distribuida de modo que no haya hacinamiento en los dormitorios ni en los cuartos de estar, se denomina hacinamiento a la acción o efecto de hacinar, y hacinar no es más que amontonar o acumular sin orden.
(6) Nota del autor: Todos los ocupantes deben disponer de toda el agua necesaria para la limpieza doméstica y para el aseo u la comodidad personal.
(7) Nota del autor: Son muchos los factores existentes en la vivienda que favorecen la difusión de la enfermedad entre los miembros que la habitan; abarca muchos elementos del medio ambiente total (físico, biológico, social, económico y cultural). Por esto interesa conocer no sólo qué vías intradomiciliarias utiliza el agente para llegar al hospedero, sino también cómo puede ser interrumpida la cadena de transmisión (aplicación de los requisitos fundamentales para la salubridad del medio residencial ya señalados y un programa de viviendas y la terapéutica social correspondiente).
(8) Nota del autor: Es sabido que las malas condiciones de vivienda suelen estar asociadas a otros factores socioeconómicos como la pobreza, ignorancia, desnutrición y falta de asistencia médica, que pueden influir en el estado de salud. Son muchos los ejemplos que se podrían mencionar para poner de manifiesto la relación entre las condiciones de la vivienda y de la salud, y más aún demostrar por separado la influencia de un factor aislado, propio de la vivienda, sobre el estado de salud del individuo. Esta dificultad no quiere decir, que dicha relación no exista, pues si se tiene en cuenta que la vivienda o medio residencial comprende numerosos elementos del medio ambiente total y que todos ellos pueden influir sobre el estado de salud, fácilmente se comprende que el efecto del medio residencial sobre la salud será la suma de los efectos que tengan esos factores.
(9) Hall, Joanne y Barbara Redding. Enfermería en Salud Comunitaria, un enfoque de sistemas. OPS. Pag. 5
(10) Nota del autor: Como podrá interpretar el lector, este problema que hemos planteado como el Síndrome del Mal Social es lo que estamos viviendo en la actualidad en la República Dominicana, y si vemos más detenidamente apreciamos que Santiago no es la excepción, todo el conjunto se resume en el contenido de delincuencia, prostitución, criminalidad, abandono de padres y madres a hijos, falta de identidad, pocas oportunidades de trabajo, bajos ingresos, pocos estímulos sociales, muchos vicios como alcohol, cigarrillos, drogas por doquier, centros de juegos, discotecas, etc., y así apreciamos que los barrios que más aportan el síndrome son los menos educados y los menos desarrollados. Por esto es bien pensar en buscar salida y soluciones a los problemas sociales que se mejoran con una mejor distribución de los bienes y servicios sociales.
(11) Nota del autor: La meningitis, se define como inflamación de las meninges, y en el caso cerebroespinal se refiere a las meninges del encéfalo y la médula espinal. Raquitismo, es el trastorno causado por la deficiencia de la vitamina D en los niños con alteración de la osificación normal, se presenta con deformación de los huesos sometidos a fuerza muscular. La Enfermedad de Chagas, se caracteriza porque el paciente presenta fiebre variable, malestar general, linfadenopatía y hepatoesplenomegalia, puede aparecer el chagoma o reacción inflamatoria en el lugar de la infección, el agente infeccioso es el Tripanosoma Cruzi. La pediculosis, es la infestación por piojos de la familia Pediculidae, en especial el pedículus humanus.
(12) Nota del autor: En Santiago, y en el país, existe en los Ayuntamientos la oficina de planeación que es la responsable de conocer sobre las nuevas construcciones en el medio urbano, y es la institución rectora de la política de construcción, aunque en el medio rural no existe ningún tipo de control. El problema principal consiste en que la mayoría de personas que están construyendo sobornan los inspectores y al fin se hace lo que se desea con la construcción y las autoridades se dan por no comprometidos o no informados.
(13) Nota del autor: La educación es la mejor vía para lograr un buen medio residencial, hay que organizar los habitantes en comunas y comités de vigilancias, y deben ofrecer charlas, cursos, adiestramientos y talleres a los miembros de la comunidad para terminar con la ignorancia reinante y que nos atrasa cada día más.

LOS VECTORES: LAS MOSCAS, MOSQUITOS Y RATAS, SU IMPORTANCIA Y CONTROL

Una de las vías de transmisión que sigue el agente causal del reservorio al hospedero sano es la indirecta, utilizando un intermediario vivo, como sería un artrópodo. Los mismos actúan como vehículos animados del agente patógeno, es decir, lo transportan desde el reservorio al hospedero susceptible, siendo los responsables de una gran parte de las enfermedades que padece el hombre. Los artrópodos, son vectores de enfermedades que actúan de manera muy diferente según la clase a que pertenecen. Unas veces son portadores mecánicos del agente causal como lo es la mosca doméstica que contamina los alimentos, en otras ocasiones, a través de picaduras inoculan el germen patógeno al hombre, y también pueden depositarlo en la piel del hospedero, como lo harían algunos piojos.
Epidemiológicamente, los más relevantes artrópodos transmisores de enfermedades son: entre los insectos los mosquitos, moscas domésticas, triatomas, piojos, pulgas y tal vez chinches, y entre los arácnidos, las garrapatas y otros ácaros como el de la sarna y otras Rickettsiosis, (1). Hasta el momento, no se ha podido erradicar ni una sola especie de artrópodos, tenemos muchos siglos luchando contra los vectores transmisores de enfermedades y destructores de los alimentos, y lo único que ha conseguido es controlarlos, pero no erradicarlos.
I.- DEFINICION DE TERMINOS. Los vectores, son artrópodos u otros invertebrados que transmiten el agente causal de la enfermedad por inoculación, por mordedura o depositándolo sobre la piel, los alimentos u otros objetos. El vector puede sufrir la infección o ser portador pasivo o mecánico del agente causal.
II.- METODOS GENERALES DE CONTROL. El control de los vectores transmisores de enfermedades está íntimamente relacionado con las condiciones físicas del medio. Es por esto que las medidas de saneamiento ambiental son de gran importancia en la lucha contra los artrópodos, así una buena higiene del suelo, adecuada disposición de excretas, basuras, higiene de los alimentos, saneamiento de la vivienda, y todas aquellas medidas que contribuyen a sanear el ambiente en que vive el hombre, alterarán el medio ecológico del vector y dificultarán su reproducción y desarrollo.
"El control de los vectores es una medida específica de saneamiento ambiental y por tanto se asigna a las funciones de la prevención primaria" (2). Las medidas de lucha contra los vectores transmisores de enfermedad pueden clasificarse en cuatro grupos o métodos: Métodos físicos para evitar la reproducción, utilización de productos atrayentes y repelentes, utilización de insecticidas, y lucha ecológica e inducción a la esterilidad.
1.1.- Métodos físicos. Los trabajos de ingeniería y el perfeccionamiento de las técnicas permiten realizar trabajos de saneamiento(2), como la pavimentación, drenaje, relleno de los terrenos para reducir los criaderos, eliminación de aguas negras y desechos, aislamiento y evacuación higiénica del estiércol, los residuos vegetales y las basuras, etc., que evitan la reproducción de vectores, muy especialmente insectos.
Entonces es importante rellenar ciertos terrenos para prevenir la proliferación de mosquitos, es importante la construcción de zanjas en las zonas pantanosas para favorecer el cambio rápido del agua y permitir a los peces alcanzar los criaderos de mosquitos, etc. Otro método físico para proteger al hombre de ciertos insectos, aunque no de evitar su reproducción, son el uso de redes y mosquiteros, mallas metálicas en puertas y ventanas de las casas, etc.
1.2.- Sustancias atrayentes y repelentes. Existen diversas sustancias físicas y químicas que atraen a ciertos vectores y aunque su eficacia no es del todo satisfactoria, en algunos casos pueden resultar útiles como serían los colores y los medios visuales, el azúcar y el agua atraen la mosca doméstica, ciertos alimentos atraen las cucarachas, etc.
Además existen los productos repelentes para protegerse contra vectores y uno de los más eficaces es el N, N-dietil-m-toluamida, y también el dimetilftalato. "... ninguno de los repelentes disponibles en el mercado permanecen en cantidades suficientes sobre la piel durante 24 horas, lo cual indica que hay que aplicarlos con frecuencia"(3).
1.3.- Insecticidas. Un método de control muy utilizado es el uso de insecticidas o plaguicidas como el DDT (4), y otros hidrocarburos clorados empleados para rociar viviendas en forma de nebulizaciones para combatir insectos adultos al aire libre y como larvicidas (5). Cuando algunas especies se hacen resistentes a esos plaguicidas, se pueden usar los compuestos organofosforados. Los insecticidas larvicidas son empleados para destruir los insectos en sus criaderos, mientras que los adulticidas combaten los insectos adultos. Los insecticidas son aplicados en forma de rociamiento o nebulizaciones aéreas o terrestres, en forma de cebos, aplicaciones de acción residual en las viviendas, para los insectos adultos y depositados directamente en los criaderos para las larvas, (6).
1.4.- Lucha ecológica e inducción a la esterilidad. La lucha ecológica consiste por una parte en emplear los enemigos naturales de las especies nocivas de insectos, con el fin de aumentar la mortalidad de estos, y por otra, persigue modificar el medio físico o nutricional de dichas especies a fin de neutralizar la influencia de los factores beneficiosos para la especie en cuestión. Entre los enemigos naturales merecen destacarse diversos insectos y artrópodos, así como ciertos peces y otros vertebrados. "... otro método de lucha ambiental que rompe la ecología del insecto es la destrucción de malezas, terrenos baldíos y otras medidas susceptibles de producir grandes alteraciones al medio"(7).
La inducción a la esterilidad del vector es otra medida de control que consiste en esterilizar o provocar cambios genéticos en algunos individuos de la especie nociva, a fin de que contribuyan a la destrucción de su propia especie. Para esto se emplean productos químicos, biológicos, rayos gamma, etc.
III.-IMPORTANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LAS MOSCAS.
Aparte de las molestias que causan, las moscas son artrópodos vectores de la transmisión de enfermedades. La mosca doméstica, puede transportar agentes patógenos en sus tarsos o en sus patas peludas y también expulsarlos en sus excretas o sus regurgitaciones. Otras especies de moscas como la tsetse, transmiten la enfermedad por picaduras. Las moscas transportan el agente causal al hospedero sano, desde los lugares donde se reproducen y se alimentan, como son las excretas, las basuras, los esputos, etc. (8).
i.- Agentes causales de enfermedades transmitidas por las mocas. Entre las enfermedades transmitidas por la mosca doméstica figuran la fiebre tifoidea y la paratifoidea, la disentería amebiana y la bacilar, el cólera, la tuberculosis, el tracoma, las oftalmías, las miosis, etc. (9).
ii.- Métodos de control contra las moscas. Entre las medidas utilizadas, ninguna por sí sola proporciona protección completa. Para una lucha eficaz hay que utilizar varios métodos juntos de los disponibles, entre los más determinantes están:
* Eliminación de los criaderos. El saneamiento del medio continúa siendo una de las principales medidas de lucha contra la mosca doméstica. Una adecuada disposición de excretas, de basuras, la correcta manipulación del estiércol, paja y desperdicios evitan la transformación de huevos en larvas.
* Protección de los alimentos. Tanto en los hogares como en los lugares de venta y expendio de alimentos tales como restaurantes, bares, mercados, hornos de pan y en toda clase de lugares donde se manipulen alimentos, estos deberán protegerse con mallas, cajas de cristal o de plásticos y cualquier otra medida que evite el contacto de la mosca con los productos.
* Insecticidas. Como hasta ahora no disponemos de ninguna medida de saneamiento ambiental que detenga por completo la proliferación de moscas, se recomienda el uso de insecticidas para contribuir en la lucha. Se utilizan los productos hidrocarburos clorados, los compuestos organofosforados y los carbamatos (10). Todos ellos pueden utilizarse en forma de aplicaciones de efecto residual, cebos sólidos o líquidos, cuerdas o cintas impregnadas, rociamiento desde el aire o de contacto y tratamiento larvicida. "... no podemos olvidar que la mosca puede crear resistencia a algunos de los insecticidas usados"(11).
Entre los hidrocarburos clorados que han dado buenos resultados para el combate de la mosca doméstica tenemos el DDT, Lindano, Metoxicloro, Clordano, Toxafeno, Dieldrín, entre los organofosforados se utilizan con éxito el Malatión, Diazinón, Ronnel, Dimetoato, Dibrón.
IV.- IMPORTANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LOS MOSQUITOS.
Los mosquitos de la familia Culicidae, son los insectos que mayor importancia tienen desde el punto de vista epidemiológico, por ser artrópodos vectores de enfermedades. Las molestias que causan al picar son debidas al líquido irritante que inyectan al perforar la piel, pero su participación en la epidemiología de las enfermedades humanas es mucho más importante. "... los mosquitos transmiten el agente causal al hospedero por picadura, aunque algunas especies sirven de hospedero intermediario y no como vectores"(12).
i.- Agentes causales de enfermedad transmitida por los mosquitos. Entre las enfermedades transmitidas por los mosquitos es importante mencionar las siguientes: el paludismo, la fiebre amarilla, el dengue, la filariasis y diversas encefalitis.
ii.- Métodos de control de los mosquitos. Aunque los métodos de control general contra los vectores pueden también contribuir en la lucha contra los mosquitos, existen unos más específicos. Entre estos merecen destacarse los siguientes:
a) Métodos larvicidas. En la lucha contra las larvas es importante eliminar todo posible criadero, para ello deberán aplicarse las siguientes medidas.
* Drenajes. Se deberán drenar todas las zanjas, acequias (13), aguas estancadas, charcos, etc. Si esto no fuese posible se recurre a rellenarlas. Incluso los cauchos de vehículos y latas vacías, habrá que destruirlos y, mejor; enterrarlos, para evitar que se acumule el agua de lluvia en el interior de los mismos. En los ríos, arroyos, y otros volúmenes de agua, se deben mantener las orillas y riberas limpias y suprimir la vegetación y otras obstrucciones que retarden la corriente.
* Insecticidas. Cuando sea difícil tratar adecuadamente volúmenes de agua o cuando estas contengan mucha materia orgánica, habrá que aumentar mucho la dosis de insecticida, lo cual puede ser peligroso para los peces y otros animales. En estos casos se puede recurrir al petróleo, aceites crudos, etc. Entre los larvicidas más utilizados están el DDT, Heptacloro, Dieldrín, Lindano, Clordano, Malatión (14).
b) Métodos adulticidas. Los métodos adulticidas consisten en eliminar la forma adulta del mosquito, para lo cual se utilizan los insecticidas de acción residual por medio de pulverizaciones de las viviendas. Entre los más usados se encuentran el DDT, Dieldrín, Lindano y Malatión. Este último sólo se recomienda utilizarlo cuando los mosquitos han desarrollado resistencia a los otros,(15).
V.- IMPORTANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LAS RATAS. Las ratas y ratones domésticos que están en permanente contacto con el hombre, constituyen un peligro para la salud de la comunidad. Actúan como reservorios del agente causal para una serie de enfermedades. A veces causan graves mordeduras, sobre todo en los niños.
i.- Agentes causales de enfermedades transmitidas por las ratas. Unas veces son los ectoparásitos de las ratas los vectores de la enfermedad, como en la peste transmitida por picadura de la pulga de la rata, en el tifus murino o endémico (16). En esta enfermedad la pulga defeca después de chupar la sangre y así contamina la herida cutánea causada por la picadura, otras veces los agentes patógenos son transmitidos por contaminación de los alimentos del hombre con heces de la rata como las Salmonelosis, por contacto con las ratas o la orina de éstas con los alimentos como la Leptospirosis, etc.
ii.- Métodos de control. Las medidas de saneamiento son imprescindibles para combatir los roedores. Podemos dividirlos en medidas preventivas y métodos de lucha.
a) Medidas preventivas.
* Almacenamiento, recolección y eliminación adecuada de basuras domésticas y otros desperdicios. (Ver capítulo de la Basura).
* Almacenamiento adecuado de alimentos para que las ratas no puedan satisfacer sus necesidades.
* Control de los ectoparásitos (insecticidas) en lugares frecuentados por ratas.
* Defensa contra las ratas en los edificios.
* El médico debe conocer el antídoto del veneno que recomienda (17).
b) Método de lucha.
* Rodenticidas. Se emplean en forma de cebos mezclados con harina de maíz, u otros granos o cereales, trozos de pan, etc. Los más usados son los anticoagulantes como la Warfarina, Difacinona, Fumarina y Rival (18). Otros rodenticidas son el Antu, la Escila roja, Monofluoroacetato sódico, etc., que actúan sobre unas u otras especies de roedores.
* Trampas o ratoneras.
* Gasificación de guaridas, con Cianuro cálcico, u otros compuestos.

Notas del autor y Bibliografía consultada.
(1) Nota del autor: Triatoma, es un género de chinches de la familia Reduviidae, llamadas chinches y trompa cónica, importante en medicina por ser vectores de Tripanosoma cruzi, agente etiológico de la enfermedad de Chagas. Los ácaros, son cualquier especie del orden acarina, salvo las garrapatas, son animales minúsculos relacionados con las arañas, con cuerpo transparente o semitransparente, pueden ser parásito del hombre y de los animales domésticos y producen irritación de la piel. Los artrópodos son animales invertebrados de cuerpo con simetría bilateral, segmentados, con esqueleto exterior y patas articuladas como los insectos y las arañas.
(2) Ehlers. V. M. Op. Cit. Pag. 297.
(2) Nota del autor: Saneamiento se define como el establecimiento de las condiciones ambientales favorables para la salud, la Secretaría de Salud Pública tiene un Departamento de Saneamiento Ambiental que es el encargado de vigilar la salud de la población.
(3) OPS. La eliminación de basura y el control de insectos y roedores. Publicaciones científicas # 75. Pag. 163.
(4) Nota del autor: DDT es un pesticida organoclorado, de toxicidad moderada llamado el Dicloro-Difenil-Tricloroetano.
(5) Nota del autor: La nebulización es la conversión de un líquido en rocío, es el tratamiento de los vectores al aire libre mediante el rocío.
(6) Nota del autor: Se han aplicado directamente para combatir piojos del cuerpo y en la lucha contra otros vectores como garrapatas, pulgas, chinches, cucarachas, hay que tener presente la resistencia que están desarrollando a los insecticidas muchas especies.
(7) Organización Mundial de la Salud. Resistencia a los insecticidas y lucha contra los vectores. 13avo informe del Comité de Expertos de la OMS en Insecticidas. Org. mund. Ser. Inf. Técn. # 205. Pag. 19.
(8) Nota del autor: Cuando desciende el índice de moscas se observa una disminución de la mortalidad y morbilidad por diarreas y enteritis, experiencias en otros países han demostrado que en el uso de insecticidas en la lucha antipalúdica se comprobó que además de eliminar a los mosquitos, también morían las moscas y descendían las tasas de morbimortalidad por diarreas y enteritis. El DDT y otros insecticidas mostraron efectos pasajeros, puesto que las moscas se hicieron resistentes, aumentando poco después el índice de moscas, con la consiguiente elevación de la morbimortalidad por afecciones entéricas.
(9) Nota del autor: Oftalmías, son inflamaciones graves del ojo o de sus partes, debidas a enfermedades infecciosas.
(10) Nota del autor: Hidrocarburo clorado, es un compuesto orgánico que contiene carbón, hidrógeno y cloro en su composición, se emplea como insecticida. Organofosforados, compuestos que contienen fósforo conjugado o una molécula orgánica, muchos de sus compuestos son potentes inhibidores de la acetilcolinesterasa y se emplea como insecticida. Los Carbamatos, son cualquier éster del ácido carbámico y también se emplea como insecticida..
(11) OMS. Resistencia de los insecticidas y lucha contra los vectores. Op. Cit. Pag. 37.
(12) Camus, D. Op. Cit. Pag. 163.
(13) Nota del autor: Se llama Acequia una o varias zanjas por donde se conducen las aguas para el riego y otros usos, es un arroyo.
(14) Nota del autor: Dieldrín, Es un insecticida C12H8Cl6O. El Lindano, o C6H6L6, es un isómero gamma del fluoruro del benceno. Es un insecticida más potente que el clorofenotano (DDT) y se emplea como pediculicida y escarbicida de aplicación tópica de la piel. El Clordano es una sustancia venenosa del grupo de hidrocarburos clorados, que se emplea como insecticidas.
(15) Nota del autor: Pueden hacerse también pulverizaciones en el aire, nieblas, nebulizaciones, etc., pero como no tienen acción residual y sólo mueren los mosquitos que entran en contacto con el insecticida, de duración temporal. También las aplicaciones cutáneas de algunos repelentes pueden proteger contra los mosquitos, aunque por tiempos cortos.
(16) Nota del autor: El tifus murino, Es una enfermedad transmitida por Rickettsia typhi, tiene una letalidad del 2% para todas las edades, pero aumenta con la edad, se transmite a través de las pulgas infectantes que atacan las ratas, la incubación es de 1 a 2 semanas, pero comúnmente de 12 días.
(17) Nota del autor: Antídoto, es el medicamento que se emplea para contrarrestar los efectos de un veneno, lo hace provocando efectos contrarios al veneno, o bloqueando la absorción del veneno, o reacciona químicamente con el veneno y forma otra sustancia inofensiva.
(18) Nota del autor: La Warfarina químicamente es la C19H16O4, es uno de los anticoagulantes cumarínicos de síntesis.

LA BASURA, SU IMPORTANCIA Y CONTROL

A través de los años de la historia de la medicina, se ha observado una relación que existe entre basuras y enfermedad. Al analizar con sentido epidemiológico las numerosas epidemias que se producían en el pasado, y el desencadenamiento de las mismas, se puede apreciar que las basuras jugaban un papel importante en la propagación de las enfermedades. "Durante la edad media, la costumbre era arrojar las basuras a la calle y muchas personas eran víctimas de las epidemias transmitidas por las mocas y ratas que se criaban en esos desechos"(1).
Es sabido que los desechos formados por todos los desperdicios sólidos putrescibles y no putrescibles, favorecen la reproducción y desarrollo de vectores transmisores de enfermedad, además de las molestias y malos olores que provocan. El rápido aumento de la densidad de población en el mundo está convirtiendo la recogida y eliminación de las basuras domésticas y los desperdicios comerciales, industriales y agrícolas en un problema muy complejo que puede tener graves consecuencias para la salud de una comunidad (2).

I.- DEFINICION DE TERMINOS.
1.1.- Desechos sólidos. Se denominan desechos sólidos a las basuras domésticas y a todos los desperdicios sólidos procedentes de actividades comerciales, industriales y agrícolas.
1.2.- Basuras domésticas. Las basuras domésticas están constituidas por desperdicios putrescibles(3), y no putrescibles tales como restos de comida y otros desperdicios de alimentos, papel, cartones, latas, vidrios, cenizas, plásticos, maderas, utensilios domésticos y una gran variedad de sustancias desechadas en las viviendas.
1.3.- Residuos comerciales. Los residuos comerciales comprenden todos los desperdicios putrescibles y no putrescibles provenientes de mercados, tiendas, restaurantes, oficinas, colegios, etc.
1.4.- Residuos industriales. Comprenden una gran variedad de desechos como cienos y escorias de los procesos industriales, desechos de la industria de elaboración de alimentos, recortes y chatarras de ciertas fábricas, compuestos químicos, tóxicos, materiales radiactivos y una gran variedad de residuos industriales imposible de mencionar.
1.5.- Residuos agrícolas. Están constituidos por desperdicios putrescibles y no putrescibles procedentes de la producción y elaboración de alimentos y de otros cultivos, así como de la cría y sacrificio del ganado.
II.- METODOS DE CONTROL.
Para el control de las enfermedades transmitidas por vectores la disposición adecuada de los desechos sólidos es de mucha importancia, se trata de evitar que las moscas, mosquitos, ratas y otros vectores encuentren alimento y lugar propicio para su reproducción y desarrollo en la basura y otros desperdicios. La disposición de basuras domésticas y otros desperdicios comprende varias etapas, a saber almacenamiento, recolección y eliminación.
1.1.- Almacenamiento de los desechos sólidos. Los desechos deben conservarse en forma adecuada e higiénica con el fin de que no produzcan molestias ni peligros para la salud. Los aspectos a tener en cuenta para su almacenamiento correcto son:
i.- Recipientes. Los recipientes para el almacenamiento dependerán de la clase de desechos producidos. En general, cuando se trata de basuras domésticas se almacenarán, hasta su recogida o eliminación, en recipientes de metal, se prefieren para tales fines los galvanizados, con tapas para evitar olores y acceso de vectores, y asas en ambos lados para facilitar su manejo, deberá lavarse frecuentemente (4).
ii.- Cuidados especiales en el almacenamiento. Una medida recomendada en algunos países es que la basura doméstica, especialmente los desperdicios putrescibles, sea envuelta o depositada en sacos de papel antes de colocarla en los recipientes donde se guarda. En el informe de la Organización Mundial de la Salud se afirma: "... este proceso ayuda a secar (disecar) la basura, hace más lento el proceso de putrefacción y contribuye a evitar las moscas y criaderos"(5).
Un aspecto importante en el almacenamiento de los desechos y otros desperdicios es la educación del público, especialmente de las amas de casa y personas relacionadas con la manipulación de los mismos. Si la comunidad no está motivada, por muchas recomendaciones y normas que existan, las recomendaciones y normas sanitarias no podrán ser cumplidas (6).
iii.- Lugar de recolección. En los centros poblados como Santiago y sus municipios en que existe un servicio de recolección de las basuras es importante que el lugar donde se deposita el recipiente sea de fácil acceso para el personal encargado de dicho servicio, pues facilita la rapidez de recolección. En general, el lugar habitual suele ser en el frente de las casas o edificios, en la acera o calzada o en la vía adecuada más próxima.
iv.- Recolección de los desechos sólidos. En la etapa de recolección intervienen aspectos sanitarios, técnicos, sociales y económicos, debiendo tenerse en cuenta los siguientes:
* Personal para la recolección. El personal perteneciente al servicio de recolección de basuras y otros desperdicios deberá estar adiestrado y utilizar equipos de protección, tales como guantes, uniformes adecuados, etc., (7).
* Frecuencia y horario de recolección. Aunque depende de las condiciones locales, en general la basura doméstica debe ser recogida dos veces a la semana o de forma ínter - diaria en los sectores residenciales y diariamente en los establecimientos comerciales, hospitales, cuarteles, etc. La frecuencia de la recolección es importante para evitar la reproducción y desarrollo de las moscas, pues es sabido que el tiempo necesario para que la larva salida del huevo esté en capacidad de volar, es menos de una semana. El horario de recolección suele ser durante el día, sin embargo en las zonas comerciales de algunas ciudades se hace de noche debido a los problemas que ocasionan al tránsito.
* Equipo de recolección. Los vehículos utilizados para la recolección domiciliaria varían mucho. En unos casos son simples camiones y en otros son vehículos cerrados con mecanismos hidráulicos de compresión que empujan los desechos al interior y los comprimen y aprisionan, (8). El tiempo utilizado en la recolección clasificada como tiempo útil y tiempo muerto utilizado en el viaje y descarga, la organización de las rutas y otros aspectos técnicos corresponden al especialista.
III.- ELIMINACION DE LOS DESECHOS SÓLIDOS.
La disposición última de los desechos y otros desperdicios debe hacerse en un medio aislado que no comprenda más que tierra, aire o agua. "... como la contaminación de estos elementos del medio va a incidir sobre la salud de la comunidad, habrá que decidir cuál de ellos puede recibir los desechos con menor daño para la colectividad", (9). Los métodos de tratamiento para la eliminación de los desechos sólidos deben de estudiarse en función de las condiciones locales a las que habrán de adaptarse, además de tomar en cuenta los costos y la disponibilidad de mano de obra.
Entre los métodos utilizados están:
1.1.- Vertedero a campo abierto. El sistema de verter los desechos a campo abierto debe prohibirse, pues es muy antihigiénico y representa un peligro para la salud de la comunidad, ocasiona molestias y produce una grave contaminación del medio. Se emplea bastante sobre todo en el medio rural, (10).
1.2.- Dilución. El método de dilución consiste en verter los desechos en grandes volúmenes de agua (ríos, mar, lagos). Una parte de la basura va al fondo, pero otra parte puede volver a la playa, o a los márgenes o riberas, debido a las corrientes o a los vientos, (11).
1.3.- Relleno sanitario. El terraplén higiénico o relleno sanitario consiste en enterrar los desechos en excavaciones del terreno, aunque generalmente se utilizan depresiones naturales o artificiales ya existentes, pues resulta más económico. Al final del día se cubre con una capa compacta de tierra de unos 0.20 metros de espesor. La última capa de tierra compacta antes de llegar al nivel del terreno adyacente debe ser de 0.60 metros de espesor.
Este es un método aceptable desde el punto de vista sanitario si se elimina toda posibilidad de contaminación de las aguas superficiales y de las profundas y si se practica en un lugar adecuado, para cuya elección deberá estudiarse previamente el tipo de suelo, drenaje, vientos dominantes, aguas superficiales y subterráneas, etc. Tiene la ventaja de que es económico, simple, recupera terrenos para usos diversos, y elimina por completo los desechos.
1.4.- Incineración. Este método consiste en quemar los desechos en hornos especiales, en los que se eliminan los desperdicios combustibles, debiéndose eliminar los no combustibles utilizando otro método, como es el relleno sanitario. La incineración reduce el volumen inicial de las basuras domésticas a 15 ó 20%. La variedad de hornos incineradores es grande, pero todos ellos constan de una cámara de combustión que alcanza una temperatura de 1,000 a 1,400 grados Celsius, otra cámara de secamiento y una chimenea. "... es un método aceptable sanitariamente, pero el costo de instalación y funcionamiento es elevado, produce cierta contaminación del aire si no cuenta de los filtros adecuados"(12).
En las zonas rurales es frecuente el uso de los incineradores domésticos, muchos de ellos de construcción casera, ofrecen buena incineración y el tamaño ha de ser lo suficientemente reducido para evitar la acumulación de desperdicios, obligando a realizar las quemas dos a tres veces por semanas. Las cenizas son empleadas frecuentemente como fertilizantes, y los residuos no combustibles deben ser enterrados.
1.5.- Compostación. Es la transformación de las basuras domésticas en abonos, usándose, generalmente, celdas de fermentación construidas con cemento, dejando una chimenea para la entrada de aire. Los materiales no putrescibles se tratan por otro método. El abono obtenido es un buen fertilizante. Desde el punto de vista sanitario es un método aceptable.
1.6.- Reducción. Este método extrae las grasas de la basura doméstica y el residuo sólido se utiliza como fertilizante. Las grasas obtenidas pueden ser usadas en la fabricación de glicerina, jabones, etc. Las instalaciones y equipos son costosos.
1.7.- Molido. Es la reducción del volumen de los desechos por medios mecánicos, como pulverización, maceración, trituración, etc. En algunos países se utiliza la molienda de las basuras previa al relleno sanitario, para después de estabilizada usar los residuos pulverizados para cubrir desechos recientemente depositados, (13).

Notas Del autor y bibliografías consultadas.
1) Camus D. Op. Cit. Pag. 14.
(2) Nota del autor: Las cantidades de desechos sólidos por persona y por día van en aumento vertiginoso como consecuencia del desarrollo socio económico y tecnológico de los países, se calcula que en el medio urbano se producen 600 kilogramos por habitantes y por año de desechos sólidos, con un aumento anual entre el 1% y el 2%, en el caso de la basura el volumen ha aumentado de tal modo que, con frecuencia se llega a 5 metros cúbicos por habitantes por años.
(3) Nota del autor: La palabra putrescible se refiere a cualquier resto o basura que en él puede ocurrir el proceso de putrefacción.
(4) Nota del autor: En algunos países se utilizan trituradores de cocina o dispositivos de compresión en los vertederos domésticos que facilitan su almacenamiento posterior al reducir el volumen de los desechos.
(5) OMS. Tratamiento y Evacuación de los desechos. Org. Mund. Salud. Ser. Inf. Técn. # 367. Pag. 231.
(6) Nota del autor: La educación a la comunidad es muy importante para poder lograr crear conciencia en los miembros de las sociedades, por esto es vital que todos sepamos que, aparte de la motivación debe también reinar el componente educacional; para así lograr que las personas colaboren de forma decidida con las autoridades, y que las políticas comunitarias puedan conseguir las metas propuestas a través de objetivos directos.
(7) Nota del autor: En la ciudad de Santiago el personal que recoge la basura diariamente es el menos recomendado por los textos y la experiencia, ante todo es un personal en su mayoría de la tercera edad, no utilizan guantes, ni botas especiales, pero mucho menos uniformes, el equipo para la recolección de la basura son dos chapas (placas) de metal o plástico, en definitiva realizan esta actividad tan delicada y que puede ser fatal para la salud de las personas sin ningún tipo de protección, como por ejemplo en el mes de junio y julio del 1999 en el Hospital Cabral y Báez se atendieron dos pacientes diagnosticados con leptospirosis y ambos eran empleados del ayuntamiento, recogedores de basura de la ciudad.
(8) Nota del autor: Lo importante a tener en cuenta es que el vehículo debe estar construido de material impermeable, que no tenga escapes, de fácil limpieza y capacidad adecuada y que no haya exposición del contenido, como los vehículos modernos adquiridos recientemente por las autoridades del ayuntamiento de Santiago.
(9) OMS. Tratamiento y Evacuación de los desechos. Op. Cit. Pag. 289.
(10) Nota del autor: En la ciudad de Santiago, el único sistema de eliminar la basura es el campo abierto, contamos con un basurero municipal situado hacia el noroeste de la ciudad, en las proximidades de Cienfuegos, donde ordinariamente son quemados dichos desechos a campo abierto, y tiene la característica de que en sus cercanías residen grandes grupos de personas (buzos) quienes sobreviven buscando desperdicios en la basura, y hasta alimentos, además es posible comprobar la presencia de grandes cantidades de cerdos que se crían en este ambiente y luego son sacrificados para la venta al público, a sabiendas de las grandes posibilidades de que los mismos estén contaminados con parásitos, bacterias o virus.
(11) Nota del autor: Este sistema contamina el agua y las playas, y puede perjudicar la fauna cuando el río o lago no tiene suficiente volumen para resistir las continuas descargas, en el caso del Yaque del norte, son muy frecuentes las descargas de basuras en las cercanías de la ciudad de Santiago, y en todo su trayecto, ya que este río no se cuida con la debida atención.
(12) Maxcy - Rosenau. Preventive Medicine and Public Health. Sartwell. Pag. 121.
(13) Nota del autor: Se estima que en un futuro cercano los desechos molidos o reducidos y procesados podrán ser vertidos en los sistemas de cloacas o en las mismas plantas de tratamiento de aguas negras. Esta sería una solución para la eliminación de los desechos que ya están constituyendo un problema y que se continuará agravando con el crecimiento demográfico de las zonas pobladas, especialmente porque no existen políticas de controles y distribución y los cinturones de miserias así como las urbanizaciones siguen aumentando rápidamente.

sábado, 18 de octubre de 2008

EL SUELO, DISPOSICION DE EXCRETAS Y AGUAS NEGRAS, IMPORTANCIA Y CONTROLES

El suelo tiene mucha importancia en la propagación de muchas enfermedades, en algunos casos es reservorio, y otras veces es vehículo de transmisión de agentes causales de una serie de padecimientos que afectan a grandes grupos poblacionales. Es necesario conocer cómo llegan los gérmenes patógenos al suelo, y también los procesos químicos y biológicos que en él ocurren, para eliminar correctamente las excretas, las aguas negras, los desperdicios domésticos e industriales, para así poder interrumpir la cadena de transmisión de la enfermedad.

Muchas enfermedades se propagan a través del suelo debido a la constante contaminación a que está expuesto, y a la inadecuada disposición de heces humanas infectantes, basuras, desperdicios, etc., que facilitan la reproducción de ciertos vectores como las moscas que luego transmiten las enfermedades.

Romper este eslabón de la cadena epidemiológica es importante y debemos conocer previamente ciertas características del suelo como los gérmenes que viven en él, la profundidad, facilidad de penetración que tienen, el proceso de transformación que sufre la materia orgánica al depositarla en el suelo, etc.

Las características a tener en cuenta para el saneamiento del suelo son:
* Sobre-vivencia de gérmenes en el suelo, de acuerdo a la profundidad existe mayor o menor número de gérmenes:
- Capas superficiales, gran número de gérmenes.
- Capas profundas, menor número de gérmenes, de 1.5 a 3 metros de profundidad hay pocos microorganismos, y de 3 a 4 metros el suelo es estéril, si no hay grietas que faciliten la entrada de bacterias (1).
* Gérmenes patógenos en el suelo, entre los gérmenes patógenos que pueden sobrevivir en el suelo merecen citarse los siguientes:
- Bacterias, como los bacilos tíficos, disentéricos, salmonellas, etc.
- Rickettsias, generalmente depositadas en el suelo a través de las deyecciones de las ratas o de vectores como los ácaros (2).
- Virus, como el poliomielítico, el de hepatitis A, etc.
- Esporulados, como el bacilo tetánico, carbunco o ántrax (3).
- Quistes de protozoarios como la amiba histolytica, giardia lamblia (4), etc.
- Huevos y larvas de entero parásitos como áscaris, tricocéfalos, tenias, oxiuros, anquilostomas (5), etc.
- Hongos como el de la histoplasmosis, coccidioidomicosis (6), etc.
- Otros gérmenes patógenos para el hombre.
* Transporte de gérmenes a través del suelo.
Es importante conocer el lugar o sitio donde se encuentra el foco de infección o fuente de contaminación, pues los gérmenes patógenos pueden haber sido transportados desde otros lugares distintos al que se encuentran en el momento de ser descubiertos. Los gérmenes patógenos ayudados por el agua superficial o de lluvia, o por la orina y la porosidad y otras características del suelo, pueden ser transportados en dirección vertical u horizontal a cierta profundidad o distancia y contaminar alimentos, el agua de consumo, etc.
* Descomposición de la materia orgánica.
La materia orgánica animal o vegetal, al caer o ser depositada sobre el suelo sufre un proceso de descomposición que afecta sobre todo a sus componentes nitrogenados, sulfurados y carbonados. Como las heces humanas y la orina son relativamente ricas en compuestos nitrogenados, el proceso de transformación está representado por el ciclo del nitrógeno (7).
I.- DEFINICION DE TERMINOS.
1.1.- Excretas. Se denominan excretas al conjunto constituido por las heces humanas y animales y la orina de ellos.
1.2.- Aguas negras cloacales. Las aguas negras o cloacales están formadas por los líquidos residuales o de viviendas, ambientes de trabajo del hombre, en el que se incluye la industria, el agua de superficie y de lluvia.
1.3.- Aguas negras domésticas. Las aguas negras domésticas o aguas servidas están constituidas por los líquidos residuales de viviendas, oficinas, instituciones, etc., integrados por heces, orina, agua de los baños, cocina y limpieza.
1.4.- Aguas residuales industriales. Las aguas residuales industriales o desechos industriales son los líquidos procedentes de la industria.
II.- IMPORTANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA DISPOSICION DE EXCRETAS.
La deficiencia o mala disposición de las excretas infectadas contamina el suelo y el agua, transmitiendo los agentes patógenos a la comunidad y elevando los índices de morbilidad y mortalidad. Además permite la reproducción y multiplicación de ciertos vectores, especialmente moscas, que contribuyen a mantener altos dichos índices.
1.1.- Disposición de excretas y salud. Existe una clara relación entre la disposición de excretas y el estado de salud de la población. Esta relación puede ser directa o indirecta.
a) Relación directa. Cuando en una comunidad existe una disposición de excretas adecuada se observa una reducción de la incidencia de ciertas enfermedades como son: fiebre tifoidea y paratifoidea, disentería, gastroenteritis, ancylostomiasis, ascariasis y otras infecciones intestinales o infecciones parasitarias. Hilleboe H. E. y Colaboradores nos dice: "... es notorio el descenso que acusa la tasa de mortalidad infantil, índice de gran valor para conocer el desarrollo sanitario y económico-social de una población"(8).
b) Relación indirecta. La disposición de excretas es uno más de los diversos factores del medio ambiente que influyen en la salud de la comunidad. Es uno de un conjunto de elementos del saneamiento ambiental que están relacionados con la salud de la población (9).
1.2.- Vías de transmisión del agente causal a partir de las excretas. Hemos afirmado que el suelo unas veces es la vía de transmisión del agente causal de la enfermedad y otras veces es el reservorio. Las excretas, es decir los gérmenes patógenos contenidos en ellas, utilizando como vía de transmisión el agua, las manos, los alimentos, el suelo, o los artrópodos, alcanzan el hospedero, según el grado de desarrollo de la comunidad predominan una u otras vías de transmisión. Las excretas son la fuente de infección que contaminan el agua, las manos, artrópodos y el suelo, a través de los alimentos, legumbres, hortalizas, leche, etc., y contaminan al hospedero.
1.3.- Métodos de control. Para controlar las enfermedades transmitidas a partir de las excretas hay que romper o interrumpir la cadena de transmisión interponiendo barreras para evitar que los agentes causales contenidos en dichas excretas, o aguas negras u otros desechos, lleguen al hospedero sano utilizando las vías señaladas. La barrera interpuesta no es más que una medida de saneamiento ambiental (10).
III.- DISPOSICION DE EXCRETAS.
1.1.- Objetivos. El objetivo de una adecuada disposición de excretas es aislar las heces e interrumpir la cadena de transmisión del agente causal al hospedero sano.
1.2.- Importancia desde el punto de vista médico. En las enfermedades transmitidas a partir de excretas, el médico al hacer el diagnóstico no debe pensar sólo en el agente etiológico que ha producido el cuadro clínico que está atendiendo, sino los métodos que existen para evitar que se presenten nuevos enfermos. Se debe tomar en cuenta que el tratamiento curativo con medicamentos y otros preparados farmacéuticos, no solucionará la morbilidad por enfermedades transmitidas a partir de las excretas, se deben recurrir a métodos de eliminación de excretas, que beneficiarán a toda la comunidad.
1.3.- Requisitos para una adecuada exposición de excretas y aguas negras. Entre los requisitos más fundamentales que deben cumplirse para la adecuada disposición de las excretas y las aguas negras tenemos:
i.- No contaminar fuentes de abastecimiento de agua.
ii.- No contaminar los suelos.
iii.- No ser accesibles a artrópodos, roedores y animales domésticos.
iv.- No ser accesibles a los niños.
v.- No contaminar las aguas superficiales y profundas, ni de riesgo, ni playas, etc.
vi.- No causar molestias, como olores, aspectos desagradables, etc.
IV.- ELIMINACION DE EXCRETAS SIN AYUDA DE AGUA.
En las zonas rurales donde no se dispone de agua corriente, el método más utilizado para la eliminación adecuada de las excretas humanas es la letrina. Se utilizan una gran variedad de ellas, con características muy propias de cada país. Las letrinas más utilizadas son las de hoyo, de depósito, sépticas, retretes químicos, etc., que difieren en cuanto al tratamiento que se da a las excretas. Por lo general, permiten un largo período de almacenamiento durante el cual ocurre la putrefacción y oxidación (11).
1.1.- Letrina de hoyo. La letrina de hoyo es la más utilizada en la República Dominicana, inclusive en Santiago de los Caballeros según los resultados de la investigación presentada por la clase de Higiene del Cuatrimestre Mayo - Agosto del 1999, los requisitos que debe cumplir de acuerdo a las recomendaciones de las autoridades sanitarias son las siguientes:
i.- Ubicación de la letrina.
* A no menos de 30 metros de cualquier pozo que sirve de fuente de abastecimiento de agua y en un plano más bajo al pozo más cercano.
* En lugar libre de inundaciones o deslizamiento de tierras.
* En las proximidades de la vivienda, pero no tan cerca que ocasione molestias.
* A no menos de 2 metros del lindero de la propiedad.
ii.- Hoyo de la letrina.
* Profundidad de 2 a 3 metros, y de 0.90 cm. de lado, protegido para evitar derrumbes.
* El fondo del hoyo, en los suelos homogéneos debe estar a más de 1.5 metros por encima de las aguas freáticas (12).
iii.- Piso de la letrina.
* El piso estará formado por una placa de concreto armado rodeada en un talud de tierra apisonada para drenar el agua de lluvia y evitar que penetre en el hoyo y lo destruya. El talud o terraplén de tierra debe medir por todos los lados 50 cm. más que la base.
iv.- Caseta de la letrina.
* Paredes de bloques de concreto, ladrillos, etc., el techo de aluminio o asbesto acanalado, sobre listones de madera.
* La puerta con cierre o gancho, interior y exteriormente, y áreas de ventilación cubiertas con malla metálica antimosquitos, si es posible.
v.- Mantenimiento de la letrina.
* Uso exclusivo para excretas, orina y papel higiénico.
* Al comenzar a usar la letrina y para reducir los olores se agrega estiércol (13), para crear colonias de bacterias, luego de estar en uso debe agregarse cal viva, para evitar los olores.
* No deben disponerse en su interior los siguientes residuos como las aguas del lavado, aguas de lluvia, residuos de comidas, basuras (14).
* Se deben mantener cerradas la tapa y la puerta, para impedir acceso a las moscas, mosquitos, etc.
* Cuando el hoyo acumula agua en el subsuelo es necesario agregar Kerosén, aproximadamente unos 20 cc una vez por semana para impedir el desarrollo de zancudos y otros vectores.
1.2.- Letrina de depósito o cubo movible. La letrina de depósito consiste en un cubo colocado debajo de un asiento o de una losa o placa, en el que se depositan las excretas y se retira a intervalos variables para vaciarlo y limpiarlo. Su uso es muy limitado ya que en la práctica no es funcional, dado que atrae moscas, la manipulación es desagradable y es inadecuada además de que contamina el suelo al ser trasladado el contenido del cubo para su vaciamiento, el olor es un inconveniente de importancia.
1.3.- Letrina séptica y letrina de pozo anegado. La letrina séptica y la de pozo anegado son muy parecidas, y podemos afirmar que la segunda es una variante de la primera. Consiste en un tanque de hormigón lleno de agua, del que sale un tubo por el que fluye un líquido residual con materias fecales en suspensión. Este tubo termina en un sumidero o una zanja de absorción, al igual que en el tanque séptico (15).
1.4.- Retrete químico o letrina de acción química. El retrete químico consiste en un tanque cilíndrico de unos 500 litros (de acero resistente a la corrosión), en cuyo interior se vierte una solución de Soda cáustica (11 Kg. en 50 litros de agua) (16), que licua y esteriliza las excretas destruyendo los microorganismos patógenos. Este retrete es caro, se puede instalar en el interior de la vivienda, barcos, aviones, etc., es inodoro, requiere cuidados adecuados, su mantenimiento es costoso, pero sanitariamente no tiene objeciones.
1.5.- Disposición última del contenido de las letrinas. El contenido de las letrinas, cuando es extraído para su eliminación final, puede ser sometido a:
i.- Enterramiento. Es un método sencillo y adecuado, cuando se practique correctamente.
ii.- Incineración. Es el método más recomendable, pero es costoso.
iii.- Dilución en ríos o arroyos. Esta técnica debe emplearse en último extremo, tomando en cuenta que el volumen de agua del río o arroyo debe ser suficientemente grande.
iv.- Usarlo como fertilizantes. La utilización del contenido de las letrinas como abono es un método condenable sanitariamente.
V.- ELIMINACION DE EXCRETAS CON AYUDA DE AGUA.
En las zonas rurales y suburbanas que carecen de sistema de cloacas, pero disponen de agua corriente, los métodos que se utilizan para la eliminación adecuada de excretas con ayuda de agua son los pozos negros y el tanque séptico, juntas o independientes de sumideros, zanjas de absorción y dilución.
1.1.- Pozo negro. El pozo negro no es más que un pozo cubierto al que fluye directamente el agua de desecho, pueden ser permeables o impermeables. En los primeros la parte líquida de los desechos se filtra en el terreno a través de las piedras sin unir que revisten sus paredes (17). En los pozos impermeables el líquido debe extraerse cada seis meses aproximadamente. En los pozos negros la descomposición de la materia se produce por acción anaeróbica de las bacterias, y algunos de los sólidos son transformados en líquidos y gases.
1.2.- Tanque séptico. El tanque o foso séptico con una o varias cámaras es uno de los mejores métodos para la disposición de excretas y otros líquidos procedentes de baños, cocinas de viviendas, que disponen de agua corriente. Las recomendaciones a seguir son las siguientes:
i.- Ubicación del tanque séptico.
* A no menos de 30 metros de cualquier pozo que sirva de fuente a abastecimiento de agua.
* En lugar libre de inundaciones.
* A 2 metros de los linderos de la parcela, a 3 metros del sistema de disposición, a 2 metros de las construcciones dentro de la parcela, a 5 metros de las construcciones de las parcelas vecinas, a 10 metros mínimo de los estanques de aguas subterráneas.
* Cuando el terreno donde se proyecta ubicar el tanque séptico tenga un pronunciado desnivel o pendiente hacia un predio interior, la distancia entre el tanque séptico y el lindero vecino se aumentará a juicio de la autoridad sanitaria.
ii.- Construcción del tanque séptico.
* De material impermeable y resistente a cargas, generalmente de hormigón.
* Volumen mínimo del tanque 2 metros cuadrados.
* La profundidad útil del tanque varía entre 1.20 a 1.60 metros.
* Por encima del nivel de flotación, el tanque séptico debe tener una cámara para almacenar gases.
* Boca de visita y limpieza, de hierro fundido.
* La entrada y salida de líquido cloacal, se hará por medio de tees sanitarias o pantallas sumergidas en todo el ancho del tanque.
* El nivel de entrada del líquido cloacal, deberá quedar ligeramente más alto que el nivel de salida del líquido.
* Los tanques sépticos mayores de 7 metros cúbicos deberán ser de doble cámaras, la primera será un 2/3 del tamaño de la segunda y la comunicación entre ambas será por un tubo a nivel de la flotación.
iii.- Operación y mantenimiento del tanque séptico.
* Uso exclusivo para aguas negras
* Cuando el lodo o cieno ocupe todo el volumen reservado para este fin, se debe proceder a la limpieza del tanque séptico con sumo cuidado.
* El lodo o cieno proveniente del tanque séptico debe ser enterrado cuando no se goza de un medio adecuado para convertirlos en abono.
* Observar de tiempo en tiempo la contextura y espesor de la nata, removiéndola en los casos en que esta impida el desprendimiento de los gases.
* La limpieza de los tanques sépticos demanda un personal preparado, con equipos especiales, de no contarse con esto, deberá tenerse mucho cuidado para prevenir cualquier posible contaminación peligrosa.
iv.- Proceso bioquímico en el interior del tanque séptico.
En el interior del tanque las aguas negras (excretas, aguas de cocina, baño) sufren el siguiente proceso de transformación.
* Los sólidos más densos suspendidos sedimentan en el fondo del tanque formando el lodo, cieno o fango, mientras que los sólidos ligeros y las materias grasas forman una nata en la superficie del agua y por el efluente sale el resto del líquido (18).
* Tratamiento secundario, Oxidación.
Del tanque séptico el líquido pasa al subsuelo (sumideros o zanjas de absorción)o a un cuerpo de agua (previo tratamiento). En el primer caso, el líquido sufre un proceso de oxidación por la acción de las bacterias aerobias (19).
** Sumideros. El pozo de filtración o sumidero recibe el efluente del tanque séptico y permite que se filtre en el terreno, es un hoyo de unos 2 a 5 metros de profundidad, en un suelo poroso, recubierto con ladrillos o piedras, el fondo del sumidero debe estar a 3 metros por encima del manto acuífero.
** Zanjas de absorción. Si no usas el sumidero, el efluente del tanque séptico después de pasar por una caja de distribución se reparte por medio de tuberías entrecortadas colocadas en zanjas cubiertas de tierra. Entre cada tubo hay un espacio de 0.6 a 1.2 cm. por el que se dispersa la tierra circundante el líquido, quedando expuesto a la acción de las bacterias aerobias saprófitas del suelo. El suelo debe ser poroso y que las aguas subterráneas estén a más de 1.2 metros de la superficie.
** Dilución. El efluente del tanque séptico, en otras situaciones, puede ser vertido al mar, lagos o ríos caudalosos, siempre que la tubería de descarga desemboque lo más cerca posible del fondo, para favorecer la dilución. Es importante que el agua tanto de la primera como de la segunda modalidad expuesta contenga suficiente oxígeno en solución para que reaccione con la materia orgánica y la estabilice por oxidación (20).
v.- Disposición última del contenido del pozo negro y tanque séptico. El lodo o cieno de estos pozos y tanques debe enterrarse en zanjas de unos 60cm. de profundidad, para permitir la acción de las bacterias del suelo, se evitará la contaminación de los alrededores, y para su limpieza se deberán tomar máximas precauciones.
VI.- TRATAMIENTO DE LAS AGUAS NEGRAS O CLOACALES.
En las ciudades que disponen de sistemas de cloacas para la conducción de aguas negras, la eliminación del líquido residual se hace sometiéndolo a tratamiento especial en plantas destinadas a este fin (21).
i.- Objetivos. El objetivo del tratamiento de las aguas negras es eliminarlas adecuadamente sin poner en peligro la salud y el bienestar de la comunidad.
ii.- Importancia desde el punto de vista médico. En lo referente a la disposición de excretas y en otras partes hemos insistido en lo importante que es desde el punto de vista médico una adecuada eliminación de excretas y aguas negras, en zonas rurales.
iii.- Requisitos para una adecuada disposición de aguas negras. Ya hemos señalado los requisitos para una adecuada disposición de las excretas, y manifestamos que eran válidos para las aguas negras.
iv.- Sistema de cloacas o alcantarillados. Los sistemas de cloacas consisten en una red de cañerías subterráneas para la conducción de las aguas negras de una población y en una planta de tratamiento (22).
Los tipos fundamentales de tratamiento son el tratamiento preliminar, el tratamiento primario y el tratamiento secundario. Los tres constituyen el tratamiento completo de una planta.
* Tratamiento preliminar. Este consta de:
*-* Criba de barrotes. Separa los sólidos voluminosos como trapos, trozos de madera, etc., del líquido residual, dichos sólidos son enterrados o incinerados, la criba puede ser reemplazada por un triturador que consiste en un molino mecánico que tritura los sólidos voluminosos.
*-* Tanque desarenador. Separa el agua de las areniscas, que se elimina compuesta de arena, grava, vidrios, etc.
* Tratamiento primario o mecánico. El líquido residual es sometido a sedimentación y el lodo o cieno resultante es digerido y desecado, durante el tratamiento primario.
El tanque de sedimentación, como la corriente en el interior del tanque es muy lenta los sólidos sedimentan por gravedad y se forma el cieno que pasa a los digestores. "... en algunas plantas, en lugar del tanque de sedimentación existe un tanque de Imhoff que consta de dos cámaras, la superior de sedimento y la inferior de digestión"(23).
* Tratamiento secundario o biológico. El tratamiento secundario es un proceso biológico donde las bacterias saprófitas aeróbicas desdoblan la materia orgánica y la estabilizan, debe crear un medio ambiente aeróbico para la actuación bacteriana.
El líquido residual procedente del tanque séptico pasa al:
** Tanque de distribución. Su misión es dirigir hasta los filtros el líquido residual.
** Filtros de escurrimiento. La materia orgánica es modificada por las bacterias aeróbicas (acción biológica), disminuyendo la contaminación al eliminar sustancias en suspensión que debido a su pequeño tamaño no quedaron en el tanque de sedimentación primaria (24).
** Tanque de sedimentación secundaria. Después de los filtros o del tanque de aeración las sustancias oxidadas sedimentarán en este tanque, del cual saldrá por una parte cieno y por otra agua.
** Digestores de cieno. El lodo o cieno que sale del tanque de sedimentación secundaria junto con el que fluye del tanque de sedimentación primaria (25), va a pasar a los digestores, donde la materia orgánica del cieno (26), se desdobla y algunos sólidos se convierten en líquidos, este proceso disminuye la cantidad de cieno y lo convierte en inocuo.
** Lechos de desecación del cieno. Aunque en los lechos de desecación el cieno se seca en gran parte, al salir aún contiene un 70% de humedad, por lo que hay que secarlo al aire libre, o bien se puede incinerar, tirarlo al mar, etc. No representa ningún peligro.
Comentarios y Bibliografías consultadas.
(1) Nota del autor: A mayor profundidad el número de bacterias es menor, por esto, el material que se va a reducir, se depositará cerca de la superficie del suelo, a una profundidad no más de 60 cms.
(2) Nota del autor: Las Rickettsias son un género de bacterias de la tribu Rickettsiaaceae, orden Rickettsiales, compuesto por pequeños microorganismos con forma de bastón o cocoides, a menudo pleomórficos. Las células tienen paredes celulares típicas, no poseen flagelos, son gramnegativas y se multiplican sólo dentro de las células huéspedes, se encuentran en el citoplasma o libres en la luz del intestino de piojos, pulgas, garrapatas y ácaros que lo transmiten al hombre y a otros animales.
(3) Nota del autor: Bacilo tetánico, produce una enfermedad infecciosa llamada tétanos, en la que el espasmo muscular tónico y la hiperreflexia dan por resultado trismo, espasmo muscular generalizado, dorso arqueado (opistótonos), espasmos en la glotis, convulsiones, espasmos y parálisis respiratoria. El carbunco o ántrax, es una infección de los rumiantes causada por ingestión de esporas de Bacillus Anthracis, es transmitida al hombre por inoculación directa por lana u otros productos animales contaminados, ingestión de carne cruda o inhalación de esporas.
(4) Nota del autor: La Amiba histolytica es una infección de regiones tropicales como la República Dominicana, donde hay condiciones de hacinamiento y de recursos sanitarios deficientes, el humano es el reservorio, la infección ocurre a través de la ingestión de quistes debido a que el alimento o el agua están contaminados con heces, a través de las moscas, la enfermedad se presenta con los siguientes procesos: con infección asintomática, enfermedad intestinal leve, enfermedad intestinal grave, amibiasis hepática, ameboma, con infecciones extraintestinales. La giardia lamblia es un protozoario flagelado intestinal que vive de ordinario en el duodeno o el yeyuno, y es de baja o nula patogenicidad para el humano, pero puede ocurrir invasión a la mucosa, se presenta con calambres abdominales moderados, flatulencia, distensión abdominal, y heces abundantes de olor muy fétido, se han descrito náuseas, vómitos, fiebre y cefaleas.
(5) Nota del autor: Áscaris lumbricoides, es un parásito intestinal cilíndrico y el helminto más común en el intestino humano. Se desarrolla en climas húmedos y calientes, no existen síntomas debidos a la infección temprana, el paciente se queja de tos, fiebre, hemoptisis, estertores y otras evidencias de alteración lobular, la eosinofilia es habitual y la urticaria es frecuente. El tricocéfalo, es un parásito intestinal común del hombre, produce infecciones silenciosas, pero puede aparecer dolor abdominal, distensión, flatulencia, diarrea y prolapso rectal. Los oxiuros, provocan infección intestinal, prurito perianal, sueño intranquilo, irritabilidad.
(6) Nota del autor: La Histoplasmosis es una micosis generalizada de gravedad variable cuya lesión primaria se localiza en los pulmones, presenta dos formas clínicas que son la asintomática en que sólo hay hipersensibilidad al histoplasma, la respiratoria aguda benigna, la diseminada aguda con fiebre debilitante, la diseminada crónica con síntomas variables, la pulmonar crónica, la causa es el histoplasma capsulatum. La coccidioidiomicosis es una micosis sistémica que comienza en la forma de infección de las vías respiratorias, se presenta con fiebre, escalofríos, tos y dolor pleural, el agente infeccioso es el Coccidioides immitis.
(7) Nota del autor: Ciclo del nitrógeno, consultar Bioquímica de Harper. Robert K. Murray. El Manual Moderno. 14ava. Ed. Págs.7, 351, 737, 738
(8) Hilleboe H. E. y Colbs. Medicina Preventiva. Interamericana. Pag. 120.
(9) Nota del autor: Al mejorar las condiciones sanitarias se produce una disminución de las enfermedades transmitidas por las excretas y agua, y también la morbilidad debida a otras enfermedades; al mejorar las condiciones sanitarias también mejora el bienestar de la comunidad y, por tanto, su progreso social, etc.
(10) Nota del autor: Una buena disposición de excretas utilizando adecuadas letrinas u otros medios similares de eliminación de las heces; o una adecuada eliminación de aguas negras u otros desperdicios que constituyen peligro para la salud de la comunidad.
(11) Nota del autor: En la descomposición de las excretas después de la demolición de los compuestos orgánicos, el volumen de la materia se reduce y la acción de las bacterias anaeróbicas destruye los gérmenes patógenos que sobrevivieron al proceso de descomposición. La desintegración final de la materia orgánica produce un producto inofensivo y estable denominado humus.
(12) Nota del autor: Aguas freáticas son las aguas subterráneas identificadas en los ríos por debajo de las capas terreas.
(13) Nota del autor: Se denomina estiércol a las heces y/o excrementos de animales preferiblemente que han iniciado un proceso de putrefacción y se agrega a la letrina nueva para crear colonias de bacterias que contrarresten los microorganismos aportados por las heces humanas.
(14) Nota del autor: Estos residuos retardan o inhiben el proceso bioquímico, reducen su capacidad o facilitan la cría de mosquitos.
(15) Nota del autor: Este depósito no atrae moscas, ni produce olores, pero tampoco contamina el suelo ni las aguas superficiales ni profundas, las heces y orina sufren descomposición anaeróbica y se convierten en cieno oscuro que debe retirarse a intervalos, esta letrina es muy duradera. El proceso anaeróbico es sin oxígeno.
(16) Nota del autor: La soda cáustica es un agente corrosivo con pH alcalino que destruye los microorganismos con los que hace contacto, puede provocar intoxicación en los seres humanos.
(17) Nota del autor: Los requisitos sobre la ubicación son iguales a los señalados para la letrina de hoyo., con la excepción de que el fondo del pozo debe estar a más de 3 metros por encima de las aguas subterráneas.
(18) Nota del autor: Los sólidos sedimentados y la materia orgánica que queda son atacados por las bacterias anaeróbicas y los hongos, sufriendo el proceso de descomposición o digestión cuyo resultado es la licuefacción de los sólidos y formación de gases, reduciéndose mucho el volumen del fango o lodo que se deposita en el fondo del tanque.
(19) Nota del autor: Las bacterias aerobias se identifican en las capas superiores del suelo, que es donde están ubicadas las zanjas de absorción, en los lechos de arena o en los huecos que existen entre las piedras o ladrillos que forman el revestimiento interior de los sumideros.
(20) Nota del autor: Si dicho proceso no tiene suficiente oxígeno no deberá emplearse la dilución, pues el riesgo de contaminación patógena es grande y además se destruirá la fauna.
(21) Nota del autor: En Santiago la empresa CORAASAN maneja los desechos y residuos cloacales a través de un amplio sistema de recolección de aguas negras, que procesa a través de una planta de procesamiento de dichos residuos para luego verterlos al río Yaque. Aunque el sistema es funcional restan grandes zonas que han sido urbanizadas dotarlas del sistema y esto ayudará de forma importante a prevenir la aparición de brotes o enfermedades de transmisión a través de excretas, ver capítulo I.
(22) Nota del autor: Existen ciudades que no tienen dichas plantas y las aguas negras conducidas por el sistema de cloacas son vertidas directamente a un río, un lago o el mar, este tratamiento tiene grandes inconvenientes, y sólo se usará en ausencia de planta de tratamiento.
(23) Piédrola, G. Pumarola, A. Higiene, Medicina preventiva y social. Vol. II. Amaro. Pag. 152.
(24) Nota del autor: En algunas plantas el tanque de distribución y los filtros son sustituidos por el tanque de aeración en el que los sólidos orgánicos se oxidan y el resto forma un precipitado que sedimentará con facilidad. {Defínese oxidación a la acción y efecto de oxidarse, consiste en incrementar las cargas positivas de un átomo o en perder sus cargas negativas, la mayor parte de las oxidaciones biológicas se efectúan por eliminación de un par de átomos hidrógenos de una molécula, deshidrogenación, estas oxidaciones deben acompañarse de reducción de una molécula aceptora}.
(25) Nota del autor: Sedimentación, asentamiento de partículas sólidas de una solución en el fondo del envase, en especial la que se efectúa mediante una centrífuga.
(26) Nota del autor: Cieno, lodo.


sábado, 11 de octubre de 2008

EL AGUA, IMPORTANCIA Y CONTROLES PARA GARANTIZAR CALIDAD

Notas introductorias

El agua representa uno de los principales componentes para la estabilidad de la vida sobre la tierra, y sin embargo; las características y experiencias vividas en todos los países del mundo demuestran que los humanos están involucrados en un verdadero proceso de deterioro en todos los principios lógicos que deben ser implementados para preservar este valioso bien que a todos nos pertenece y que a todos nos es imprescindible para nuestra estabilidad y equilibrio sobre la tierra. Es uno de los puntos de agenda implementados por los países para la discusión, puesto que en el futuro los grandes conflictos que habrán de venir sobre la tierra, las causas fundamentales serán la disponibilidad y existencia de agua de calidad y pura para todas las personas que habitan sobre el globo.

El presente capítulo plantea un análisis desde la óptica docente para analizar todo lo relativo al conocimiento de informaciones básicas sobre el agua en sentido general y las características y métodos para garantizar agua de calidad sobre la tierra apta para el consumo humano.

EL AGUA, IMPORTANCIA Y CONTROLES.
El agua, es un componente imprescindible en la dieta y en la vida del hombre, y tiene gran diversidad de usos domésticos como cocinar, lavar y evacuar desechos, y usos comerciales, industriales, públicos y recreativos. El agua puede ser muy beneficiosa para la salud de la población, pero puede convertirse en un medio de propagación rápida de enfermedades, si está contaminada. Ehlers y Cols. dicen: "... en los pasados siglos (XIX y XX), las epidemias transmitidas por el agua y las investigaciones epidemiológicas subsiguientes pusieron de manifiesto la importancia del agua en la transmisión de las enfermedades"(1).
Desde el punto de vista económico, el desarrollo de un país depende entre otros factores, de los recursos materiales y humanos, y entre los primeros e indispensables para la industria se encuentra el agua. Se ha demostrado que cuando el agua potable llega a todos los miembros de una comunidad disminuye la frecuencia de las enfermedades transmitidas por este medio, y por tal; la pérdida de horas - trabajo. De acuerdo a las estadísticas recogidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) sólo el 20% de la población mundial dispone de agua corriente y, si se excluyen los países muy desarrollados esa proporción baja al 5%.
En algunos países subdesarrollados el ritmo de progreso en la mejora del abastecimiento rural de agua potable es tan lento que se tardará más de un siglo en lograr un nivel satisfactorio de suministro, a menos que se hagan grandes esfuerzos para acelerar la construcción de acueductos. "... Tan sólo un 10% de los habitantes de las zonas rurales del mundo pueden disfrutar de agua potable"(2).
En América Latina, y en la República Dominicana el grupo de enfermedades que causa mayor número de muertes en el medio está constituido por las diarreas y las enteritis (3). Es por esto que es necesario que las comunidades dispongan de un sistema de abastecimiento de agua inocua y en suficiente cantidad para consumo y propósitos culinarios, así como para lavado, baño, confort y otras necesidades públicas, es decir; disponer de provisión adecuada de agua para todas las necesidades de la comunidad.

DEFINICION DE TERMINOS.
1.1.- Agua potable. Se considera que el agua potable ha de ser una solución incolora, clara, desprovista de olores y sabores desagradables, y que no contenga más de 1,500 mg por litro de sólidos totales, ni más de ciertas cantidades de determinados contaminantes. Según las normas de la OMS debe disponer de pureza química, y satisfacer determinados requisitos de pureza bacteriológica.
Se considera que el agua es potable si está permanentemente libre de contaminación, sin peligros para el hombre, es decir, que no sea vehículo de ninguna enfermedad infecciosa o tóxica controlado esto por inspección permanente de los lugares de captación del sistema de distribución, por los análisis de laboratorio, por la observación continuada de la colectividad que consume dicha agua.
1.2.- Polución del agua. Se define la polución como la adulteración del agua por sustancias nocivas, sustancias inorgánicas o sustancias orgánicas, pero no infecciosas.
1.3.- Contaminación del agua. La contaminación es la polución del agua con materias fecales que contienen agentes infecciosos. Puede entenderse por contaminación además de los agentes infecciosos la presencia de materias detergentes, productos tóxicos, insecticidas, sustancias radiactivas, y todo aquello que pueda resultar nocivo a la salud del hombre.
Hilleboe W. y Colaboradores dicen: "... casi toda el agua ha sido expuesta a contaminación, al correr sobre la superficie de la tierra o filtrarse a través del suelo"(4). Es por esta razón que al agua hay que verla como un vehículo potencial de transmisión de agentes causales de enfermedad vivos y no vivos.
1.4.- Fuentes de aprovisionamiento de agua. Todas las aguas tienen su origen en la lluvia, que es prácticamente pura, desprovista de microorganismos patógenos. Los principales tipos de agua que el estudiante de Fármaco Bioquímica debe conocer son los siguientes:
* Aguas meteóricas. También llamadas de lluvias, provienen de la condensación del vapor de agua en la atmósfera, alrededor de las partículas de polvo. En zonas donde no existen acueductos el agua se recoge en aljibes, cisternas o tanques de captación. No es fácil almacenarla libre de contaminación externa y su uso está limitado a viviendas aisladas (5).
* Aguas superficiales. Las aguas superficiales proceden en la mayoría de casos de la lluvia y son una mezcla (6) del agua que corre por el suelo y de la que brota de la tierra, incluyen los ríos, arroyos, lagos, etc. En su curso por el suelo arrastran microorganismos y materiales inorgánicos y orgánicos, así como gérmenes patógenos haber sido contaminado con excretas y otros desechos. Es el tipo de agua más utilizada y siempre debe recibir tratamiento antes de su uso.
* Aguas profundas. Estas proceden de las precipitaciones pluviales que se filtran a través del suelo, para acumularse en depósitos subterráneos llamados mantos o capas acuíferas. Son las más inocuas para el consumo pues no están contaminadas con gérmenes patógenos y su captación es económica y práctica. Su composición va a depender de la naturaleza del suelo que atraviesa que en ocasiones posee gran cantidad de minerales. Estas aguas son muy utilizadas en las zonas rurales, y deben extraerse con bombas.
1.5.- Requisitos Físico - Químicos del Agua. Según la OMS para que el agua pueda ser utilizada para consumo humano debe cumplir con ciertos requisitos físicos y químicos.
I) Requisitos físicos.
Para consumo humano el agua debe cumplir con ciertas características físicas.
* Olor. Debe ser inapreciable, o al menos aceptable.
* Color. Debe ser incolora, y el valor tolerable es de 5 unidades en la escala colorimétrica de platino - cobalto, pudiéndose aceptar hasta 20 unidades.
* Turbiedad. Puede variar mucho de una estación a otra, por motivos de las lluvias. No debe exceder de 10 partes por millón, (7).
* Sabor. Debe ser insípida, es decir no tener sabores desagradables.
* Temperatura. En su estado natural no debe exceder de 5 grados Celsius a la temperatura del medio.
* Aspecto. Debe ser inobjetable.

II) Requisitos químicos.
El agua suministrada debe ser de buena calidad química y debe contar de los siguientes valores y concentraciones.
i.- Sustancias tóxicas. (Concentración máxima tolerable) (8).
Plomo 75 ppm Arsénico 0.05 ppm
Cobre 3.0 ppm Selenio 0.05 ppm
Zinc 15.0 ppm Cromo hexavalente 0.05 ppm
ii.- Elementos y compuestos más importantes. (Valores tolerables).
Calcio 75 ppm Si el agua contiene carbonatos y bicarbonato
Magnesio 50 ppm de calcio en proporción superior a 100 ppm (agua dura), exige gran cantidad de jabón para el lavado de ropa, deja depósitos en las ropas incrustaciones en recipientes, tuberías y contadores, llegando a obstruirlos.
Hierro y 0.3 ppm El hierro en exceso produce sabor desagrada- Manganeso, mancha la ropa y artefactos sanitarios y produce incrustaciones en las tuberías. El exceso de manganeso da coloración azul o parda.
Cloruros 250 ppm El exceso da sabor salobre al agua.
Sulfatos 250 ppm El exceso da sabor amargo o un efecto laxante.
Nitratos 10 ppm Si sobrepasa 50 ppm puede causar Metahemoglobinemia idiopática en niños de corta edad, sobre todo en lactantes (9).
Fluoruros 1.5 ppm El exceso produce manchas oscuras y picaduras en los dientes es decir un esmalte moteado.
Sólidos solubles 500-1000 ppm
Dureza 300 ppm Si sobrepasa, provoca incrustaciones en calderas, consumo excesivo de jabón y cocimiento difícil de alimentos.
pH 7.0 - 8.5 Si el pH es inferior a 7 indica acidez, un pH superior a 7 indica alcalinidad y un pH igual a 7 indica que es neutro.
III) Interpretación del análisis químico.
El resultado del examen químico del agua nos refiere al tratamiento al que debe ser sometida, para que esté apta para el consumo humano, y además ser utilizada en usos domésticos, comerciales, industriales, etc. Los resultados se formularán en partes por millón (ppm) (10). También se pueden expresar los resultados en miligramos por litro, que es prácticamente equivalente, para indicar las concentraciones o valores de sustancias o elementos en el agua. El pH se ofrece siempre en cifras absolutas que van de 0 - 14, con un decimal.
1.6.- Requisitos Bacteriológicos del agua.
La calidad bacteriológica del agua para consumo humano deberá cumplir los siguientes requisitos:
i.- Requisitos bacteriológicos.
Las bacterias que pueden subsistir en el agua después del tratamiento dependen de que el agua haya sufrido o no una contaminación por gérmenes coliformes, (11). Estos microorganismos se utilizan como índice de contaminación. Entonces, cuando el agua tenga bacterias coliformes de origen fecal humano se producirá un aumento considerable de la relación probable entre el número de microorganismos patógenos y el de las bacterias coliformes existentes en el agua.
En la República Dominicana, según las leyes vigentes en la SESPAS y aplicados por la Dirección General de Normas y Sistemas (DIGENOR) los requisitos bacteriológicos son los siguientes:
* No contener gérmenes patógenos, ni bacilo coli de origen fecal humano.
* El índice coliforme debe ser menor de 2.2 por 100 ml. de muestra.
* El número de colonias en agar (12), por ml. de muestra en 24 horas a 37 grados Celsius no deberá sobrepasar de 500.
* El cloro residual no será menor de 0.2 ppm, aunque en algunos lugares el cloro residual en la red de distribución es de 0.4 ó 0.5 ppm, como es zonas alejadas de distribución donde la Corporación de Acueducto y Alcantarillado de Santiago (CORAASAN), en el caso de Santiago distribuye el agua sin una sub-estación de bombeo y tratamiento. Esto demuestra la importancia que tienen las estaciones intermedias en el desarrollo de la calidad del agua.
ii.- Interpretación del análisis bacteriológico. El resultado del examen bacteriológico del agua destinada a consumo humano u otros usos domésticos indica si está contaminada, o sea; si puede ser ingerida sin peligro para la salud.
a) Análisis Bacteriológico Cualitativo. Este análisis se refiere a la presencia o ausencia en el agua de consumo de bacilos coliformes de origen intestinal, lo que indica si está contaminada o no. Realmente es una manera indirecta de determinar la presencia de otros microorganismos patógenos que se eliminan por el intestino del hombre, ya que no disponemos de procedimientos de aplicación fácil para demostrar su presencia o ausencia en el agua.
b) Análisis Bacteriológico Cuantitativo. Este análisis indica la densidad de bacterias coliformes expresada por el número más probable (NMP) de microorganismos existentes en 100 ml. de muestra.
En definitiva, mientras que en el análisis cualitativo solo se refiere a la posibilidad o no de que el agua esté contaminada por algún microorganismo patógeno, el estudio cuantitativo se refiere a la cantidad probable del microorganismo que esté actuando a través del NMP.
1.7.- Análisis microscópico. El examen microscópico del agua no revela la presencia de bacterias en el agua, únicamente demuestra si existen microorganismos vivos, causantes, en general, de las alteraciones del gusto y del olor del agua. Sirve para identificar a los protozoarios, hongos, crustáceos, pequeños gusanos, larvas de insectos, fragmentos de materia orgánica, etc. Es decir el conjunto de microorganismos que forman el plancton (13).
1.8.- Técnica de toma de muestras de agua. Con el fin de conocer la calidad y características del agua destinada a consumo humano, deben realizarse análisis físico-químicos y bacteriológicos de la misma. La OMS dice: "... se deben tomar muestras representativas captadas en distintas partes de la red de distribución del sistema, enviarlas al laboratorio en el lapso y condiciones adecuadas con el fin de que no se alteren sus características físicas, químicas y bacteriológicas"(14).
i.- Muestras para análisis físicos y químicos.
Para este tipo de estudio se utiliza la siguiente técnica.
* Frasco de vidrio químicamente limpio, de capacidad mínima de dos (2) litros y tapa de vidrio esmerilado o anticorrosivo. Cuando se trate de indagar la radiactividad de una muestra, los frascos usados deben ser de polietileno (15).
* Se enjuagará por lo menos 3 veces antes de llenarlo, con el agua que va a ser objeto del análisis. Son necesarios por lo menos 2 litros de agua para el examen.
* La muestra se obtendrá directamente del grifo (16), de descarga de la bomba o del conducto. Si la toma se hace de un depósito o de una corriente, se sumerge el frasco con la boca hacia abajo y se le hace girar unos 45 grados hasta colocarlo horizontalmente con la boca frente a la corriente.
* El envío de la muestra se hará seguido, a baja temperatura, y el análisis deberá ser hecho dentro de las 72 horas de la toma y en ningún caso después de transcurrido dicho tiempo.
* Se rotulará el frasco para su identificación y se llenará el formulario correspondiente explicando:
** Punto exacto en que se efectuó la toma, la fecha y la hora de captación.
** Ubicación, tipo y características de la fuente, pozo, arroyo o servicio público.
** Otros datos de interés como métodos de purificación utilizados, etc.
** Motivos del análisis.
** Nombre y dirección del que hizo la toma.
ii.- Muestras para análisis bacteriológico.
La toma de muestras para el examen bacteriológico deberá hacerse con el debido cuidado a fin de no contaminar la muestra de forma accidental, de lo contrario los resultados carecerán de significado, y la técnica a seguir es:
* Frasco de vidrio, con tapa esmerilada, previamente esterilizado y tratado con tiosulfato sódico, con el fin de neutralizar el cloro residual que pudiera encontrarse presente en la muestra, la capacidad deberá ser estándar de 120 cc.; de boca grande y el tapón estará protegido con una envoltura impermeable de tela, papel o plástico, o papel aluminio.
* El frasco se sujeta por la base y se llena sin enjuagarlo. Se necesitan 120 cc.
* Cuando la toma se hace de un grifo, este no deberá tener escape o fuga de agua, se limpia el grifo y se desprecia el agua estancada en la línea de abastecimiento, dejándola correr durante dos o tres minutos. "... si el grifo parece estar muy contaminado; o no, se procede a flamearlo y de nuevo se deja correr el agua durante dos o tres minutos al cabo de los cuales se llena el frasco cuidando no tocar con las manos la boca del mismo, la tapa o el agua recolectada"(17).
* Si la toma se hace de un depósito o de una corriente deberá tomarse de un punto representativo, ni cerca del borde u orilla, ni lejos. Se toma el frasco por su base, se destapa, se sumerge con la boca hacia abajo, se le hace girar 45 grados hasta colocarlo horizontalmente de modo que el cuello asome ligeramente y la boca quede frente a la corriente. Si no hay corriente se crea artificialmente desplazando el frasco hacia adelante, colocado en sentido horizontal. Una vez lleno se tomarán todas las precauciones conocidas para evitar la contaminación accidental.
* El transporte y almacenamiento se hará a una temperatura lo más parecida posible a la que existía en el punto de recogida en el momento de la toma. El análisis deberá realizarse lo más pronto posible, antes de transcurridas las primeras 24 horas después de la toma.
* Se rotulará el frasco para su identificación, y se llenará el formulario correspondiente especificando:
** El lugar en que se efectuó la toma de la muestra, la fecha y la hora de captación.
** Ubicación, tipo y características de la fuente, pozo, arroyo o servicio público.
** Otros datos de interés como métodos de purificación utilizados, temperatura del agua al momento de la recogida, tiempo y temperatura de almacenamiento de la muestra, etc.
** Nombre y dirección del que hizo la toma.
1.9.- Importancia epidemiológica del agua. La importancia epidemiológica del agua es extraordinaria, desde el punto de vista de la propagación de un grupo de enfermedades. Una de las vías de transmisión que sigue el agente causal para pasar del reservorio al hospedero sano es la indirecta, utilizando un medio de transporte inanimado. Entre los vehículos de transmisión del agente patógeno el agua es de los de mayor significación, es importante conocer no sólo cómo se contamina el agua si no como interrumpir la cadena de transmisión de la enfermedad.
i.- Abastecimiento de agua y salud. En los lugares donde hay un gran riesgo de enfermedades diarreicas, y las tasas de morbilidad y mortalidad infantiles son altas, el factor ambiental más importante suele ser el abastecimiento de agua. Es decir, que se ha demostrado una relación directa entre la cantidad y calidad del agua disponible, y el estado de salud de la comunidad. Camus Daniel nos refiere: "... el peligro que puede resultar para la salud la contaminación del agua con materias fecales humanas en una colectividad, depende de la incidencia que en ella tengan las enfermedades entéricas"(18).
Entonces, evitar la contaminación del agua debe considerarse siempre como una necesidad de primera importancia para la salud de la población. Se ha podido comprobar que al mejorar el abastecimiento de agua, disminuye no sólo la mortalidad por enfermedades transmitidas por el agua, si no también por otras causas.
En comunidades donde existe un abastecimiento de agua potable de forma correcta disminuye la mortalidad por fiebre tifoidea, y en una proporción mayor, la mortalidad producida directa o indirectamente por otras afecciones especialmente las gastrointestinales, (19).
Un aspecto importante a tomar en cuenta son las causas de contaminación del agua, que pueden ser orgánicas, minerales o tóxicas. Entre las causas orgánicas merecen destacarse las aguas negras de origen doméstico que pueden contener gérmenes patógenos, virus, huevos de parásitos intestinales o materias detergentes, y también otros desperdicios industriales, comerciales, etc. La contaminación inorgánica y mineral procede de industrias mineras y productos químicos inorgánicos.
En muchos países, la contaminación tóxica del agua está adquiriendo gran significado, y entre las causas más frecuentes están las sustancias de industrias procedentes de productos químicos como insecticidas, fenoles, petróleos, detergentes, etc., efluentes industriales que pueden contener materias tóxicas inorgánicas como sustancias cianógenas, metales pesados, contaminantes radiactivos en forma de desechos.
Todos estos factores y elementos pueden contaminar las aguas superficiales y profundas, la tierra y los cultivos de alimentos, los lagos y las zonas marítimas dedicadas a la pesca o que se emplean como lugares de recreo.
ii.- Características epidemiológicas de las enfermedades hídricas.
Se denominan enfermedades hídricas aquellas que combinan las siguientes características:
** Puerta de salida. (Del reservorio), el Tubo Digestivo a través de las excretas.
** Vehículo de transmisión. (Del agente causal), El Agua.
** Puerta de entrada. (Al hospedero sano), El tubo digestivo, a través de la ingesta.
El agente causal de cualquier enfermedad hídrica, como la fiebre tifoidea, la disentería bacilar, etc. es expulsado con las heces por la persona enferma o portadora, que constituye el reservorio del germen patógeno. Por varias situaciones, dicho agente llega a contaminar el agua, que se convierte en su vehículo de transporte. El agua es ingerida por una persona sana, el germen se aloja y se desarrolla; entonces, se origina la enfermedad.
iii.- Características de una epidemia hídrica.
Cuando el abastecimiento de agua de consumo de una comunidad es contaminado por gérmenes patógenos, casi con seguridad se producirá una epidemia hídrica, cuyas características epidemiológicas son:
* Simultánea aparición de muchos casos en un período corto de tiempo (explosivo).
* La curva epidémica presenta un ascenso brusco, alcanzando el acmé (20), en un corto tiempo y una rama descendente más prolongada que la ascendente.
* Afecta sólo a la población que ha consumido el agua contaminada, es decir el brote está localizado.
* Cesa la epidemia al someter a tratamiento el agua que la causó.
* Puede quedar una endemia persistente debido a la existencia de otros vehículos menos importantes que el agua.
iv.- Enfermedades transmitidas por el agua.
Cuando el agua ha sido contaminada por aguas negras, excretas humanas, productos químicos o sustancias tóxicas, existirá siempre el peligro de que alguien la beba y contraiga una enfermedad. El agua se convierte en el vehículo de transmisión de una gran variedad de agentes causales vivos y no vivos, y como elemento de consumo masivo de todos los humanos, las enfermedades propagadas a través del agua afectan a grupos de personas. Dentro de estas enfermedades tenemos:

a) Enfermedades transmisibles propagadas por el agua.
* Parasitosis intestinales y amibiasis.
* Enfermedades hídricas bacterianas como: Disentería bacilar, fiebre tifoidea y paratifoidea, salmonelosis, gastroenteritis, leptospirosis, tularemia, (21), etc.
* Enfermedades virales como hepatitis infecciosa, lesiones por virus Coxsakies, por virus ECHO, poliomielitis, (22), etc.
* Enfermedades por sustancias orgánicas en descomposición en el agua.
* Enfermedades relacionadas con la falta de limpieza, que se pueden reducir notablemente con un abastecimiento adecuado de agua para la higiene personal y el lavado de ropa, como tracoma, fiebre recurrente, tifus del piojo, sarna, buba, etc.

b) Enfermedades no transmisibles propagadas o causadas por el agua.
* Saturnismo, (23).
* Intoxicación por mercurio y otros metales y compuestos tóxicos.
* Intoxicaciones por insecticidas.
* Fluorosis dental.
* Metahemoglobinemia idiopática.
* Enfermedades causadas por sustancias radiactivas.
* Otros metales como el arsénico, berilio, cadmio, manganeso, cromo, níquel, vanadio, etc. pueden tener efecto a largo plazo, (24).
1.10.- Métodos de control.
Para controlar las enfermedades transmitidas por el agua hay que romper o interrumpir la cadena de transmisión interponiendo barreras para evitar que los agentes causales contenidos en ella alcancen al hospedero susceptible. Dicha barrera es una medida de saneamiento, especialmente tratamiento del agua.
i.- Métodos de purificación del agua. En las ciudades, como Santiago se realiza a través de plantas especiales, pero debemos conocer que existen distintos métodos y la elección depende de las cualidades del agua a tratar y del componente económico.
* Objetivos. Son objetivos de los métodos de purificación del agua la remoción de los gérmenes patógenos y de los organismos y la eliminación de las sustancias que puedan ser dañinas para la salud de la comunidad.
* Finalidades. La purificación del agua tiene por finalidad mejorar las cualidades físicas y químicas del agua, cuando sea necesario, y evitar que sea vehículo de enfermedades, haciéndola agradable e inocua.
* Tratamiento del agua. Las etapas fundamentales en el proceso de purificación del agua en una planta de tratamiento son los siguientes:
** Embalse y sedimentación simple.
Al llegar a la planta, el agua sin tratar es recogida en un tanque embalse para su almacenamiento, iniciando así la sedimentación, esto rebaja la turbiedad del agua, reduce la materia en suspensión por auto-depuración natural y disminuye el contenido bacteriano, especialmente el de bacterias patógenas, ya que el agua no es un medio de reproducción favorable.

** Aeración. Este proceso persigue poner el agua en contacto con el aire, mediante rociadores, nebulizadores u otros sistemas, en los que se pulveriza el agua. La aeración suprime o disminuye el sabor y el olor, elimina gases como el anhídrido carbónico, aumenta el pH (25), y agrega gases, especialmente oxígeno, al eliminar hierro y manganeso.
** Coagulación o floculación. Antes o después de la aeración se añaden coagulantes que reaccionan con los carbonatos alcalino-térreos del agua y forman cristales de hidróxido de aluminio, que precipitan el estado de coloides gelatinosos. Cox Chr dice: "... estos coloides se acumulan formando flóculos gruesos que arrastran al fondo del tanque las materias en suspensión y las bacterias"(26).
Si el agua no posee suficiente cantidad de carbonatos habrá que agregarle para que pueda actuar el sulfato de aluminio, pero pueden usarse como coagulantes además el cloruro férrico, sulfato férrico, sulfato ferroso. Los tanques de coagulación o floculación persiguen mezclar los coagulantes con el agua, para lo cual disponen de unas paletas que giran constantemente. El agua permanece en los tanques por 20 a 40 minutos. Cuando la planta no dispone de tanque de coagulación ni sedimentación previa, como ocurre en la zona rural, se utilizan los filtros lentos de arena construidos por una capa de arena y una de grava. Aquí se quedan retenidas las materias suspendidas en el agua y se eliminan las bacterias entre un 85 y 99%. Los resultados son satisfactorios.
** Sedimentación. El agua que sale del tanque de coagulación llega rápidamente al tanque de sedimentación donde sedimentan los flóculos y partículas en suspensión, formando cieno (lodo) en el fondo del tanque. Para que se realice adecuadamente la sedimentación, el agua permanece en el tanque seis horas. En este momento el agua se aclara y disminuyen las bacterias.
** Filtración rápida. Después de la sedimentación de los flóculos, el agua pasa a los filtros de arena, constituidos por una capa de arena y grava. La filtración elimina las sustancias coaguladas, disminuyendo la turbidez y el color, pero la eliminación bacteriana no es muy completa, por lo que es necesaria la cloración posterior. En el informe sobre contaminación del medio de la OMS se dice: "... los flóculos forman una película sobre la capa de arena que aumenta rápidamente, por esto es necesario lavar los filtros invirtiendo la corriente"(27).
**Cloración. El agua salida de los filtros es almacenada en el depósito de agua filtrada y antes de pasar a los sistemas de distribución se le agrega cloro para su desinfección y destruir los gérmenes patógenos y otras muchas bacterias. El tratamiento bacteriológico por cloro debe ser continuo e ininterrumpido. Los compuestos más usados para estos fines son el Hipoclorito cálcico (70-80% de cloro disponible) y gas cloro en solución acuosa (100% de cloro disponible). Las grandes instalaciones usan cloro líquido. Para tales fines se emplean dosificadores automáticos para agregar el cloro al agua. Se aplican 0.5 a 1.5 ppm para obtener un cloro residual de 0.3 a 0.6 ppm a la salida de la planta y garantizar un residuo de 0.2 a 0.5 ppm en el agua servida en los puntos más distantes.
** Fluoración. En las plantas modernas (CORAASAN), y donde las condiciones locales lo indican, se agrega fluor al agua con el fin de prevenir la caries dental en la población. Los compuestos más usados son el Fluoruro sódico, el silicofluoruro de sodio, etc. La aplicación se hace por medio de dosificadores en cantidades que van de 0.6 a 1.2 ppm.
1.11.- Tratamiento doméstico del agua.
En las comunidades rurales donde no existen plantas de tratamiento de agua los tres métodos generales empleados para la purificación del agua doméstica son la ebullición, la desinfección química y la filtración.
i.- Ebullición. Destruye todos los microorganismos patógenos del agua, para esto la misma debe ser turbulenta durante 10 minutos y debe conservarse en el mismo recipiente de uso exclusivo para este fin, (28).
ii.- Desinfección química. El cloro es un buen desinfectante del agua, debe añadirse suficiente cantidad, sobre todo cuando el agua contiene grandes cantidades de materia orgánica. En este caso es preciso filtrar el agua antes de agregar el cloro. El agua clorinada para consumo se prepara añadiendo 5 gotas de cloro a 1 galón de agua y dejándolo en reposo por 30 minutos. Si el agua es para la limpieza de las verduras se agregan 15 gotas de cloro a 1 galón de agua y se colocan las verduras por 30 minutos en esta solución.
iii.- Filtros domésticos. Los más usados son los filtros de arena, no son muy efectivos y poco recomendables, lo único que hacen es mejorar el sabor del agua sin acción depuradora. Los filtros de cerámica, constan de una bujía de cerámica con poros de diferentes tamaños, en este caso el agua obtenida debe clorarse.
iv.- El ozono. No es un método doméstico, se emplea en los barcos, aviones, etc., es muy costoso y esteriliza el agua clara.
Bibliografía consultada y notas del autor.
(1) Ehlers, W y Steel M. Saneamiento Urbano y Rural, Interamericana. México. D. F. 2000. Pag. 23.
(2) IDEM.
(3) Nota del autor: La diarrea es uno de los principales problemas de salud de la población infantil, se estima en 5 episodios diarreicos por niño cada año, el total acumulado de diarreas al año se calcula en 270, 000 casos. Es de mayor prevalencia en áreas rurales y urbanas marginadas, en especial donde hay problemas de distribución de agua, mostrando tendencia general al aumento del número de casos absolutos reportados en Rep. Dominicana en el período 1990-1995.
(4) Hilleboe W. y Larimore D. Medicina Preventiva. Interamericana. Madrid. 2003. Pag. 90.
(5) Nota del autor: Aunque el agua es recogida limpia, la contaminación de la misma en estos lugares es inevitable, dando lugar a que se impongan medidas de control higiénico para esterilizarla antes de su consumo o uso definitivo en la vivienda.
(6) Nota del autor: Mezcla, acción y efecto de mezclar o mezclarse, agregación de varias sustancias, amalgama.
(7) Nota del autor: Una parte por millón corresponde a la turbiedad causada por 1 (uno) miligramo de tierra Fuller, es decir de tierra con material inorgánico que puede descomponerse y es el principal componente del suelo natural, disuelta en un (1) litro de agua.
(8) Nota del autor: La concentración máxima tolerable es el tope de tolerancia de un mineral para que se mantenga la salud de forma satisfactoria, por encima de estos valores dichos minerales se convierten en dañinos.
(9) Nota del autor: Metahemoblobinemia idiopática o congénita es una enfermedad provocada por una deficiencia de la nicotinamida-adenina-dinucleótido-deshidrogenasa (NADH), del eritrocito que se requiere para convertir la metahemoglobina en hemoglobina o por la presencia de hemoglobina M, se caracteriza por presentar cianosis gris persistente no asociada con anomalías respiratorias ni cardíacas, y por la fácil fatigabilidad, disnea, taquicardia y somnolencia con el ejercicio. La sangre venosa tiene un color pardo, la capacidad de oxígeno de la sangre arterial está reducida y cantidades excesivas de metahemoglobina se encuentran presentes en la sangre, en muchos pacientes la enfermedad está asociada a excesos de nitratos en la sangre pasando valores encima de 50 ppm.
(10) Nota aclaratoria del autor: Una parte por millón expresa los kilogramos de la sustancia indicada por millón de litros de agua.
(11) Nota del autor: Coliforme, es un término colectivo que se refiere a bacilos intestinales gram negativos, que producen fermentación y algunas veces se refiere sólo a bacilos entéricos gram negativos que fermentan la lactosa como es el Citrobácter, la Escherichia coli, Enterobácter, Klebsiella, Serratia y Eduardsiella.
(12) Nota del autor: Agar, es un polímero sulfatado complejo de unidades de galactosa que se extrae de algas rojas relacionadas, no es digerido por la mayor parte de las bacterias y se utiliza como gel para preparar medios de cultivo sólido para microorganismos, como laxante formador de masa, para elaborar emulsiones y como medio de sostén en técnicas de inmunodifusión e inmunoelectroforesis.
(13) Nota del autor: Plancton, conjunto de seres y/o microorganismos pequeñísimos que se hallan en suspensión en las aguas dulces o marinas.
(14) Organización Mundial de la Salud. Lucha Contra la Contaminación del Agua. Org Mund Salud Ser Inf Tecn # 318. Pag. 110. (Ginebra)
(15) Nota del autor: Polietileno, (CH2 - CH2)n. Etileno polimerizado, es un material plástico sintético, algunas de cuyas formas son empleadas en cirugía reparadora o para aislar elementos de interés que no deseamos se contaminen.
(16) Nota del autor: Grifo, llave para dar salida a un líquido.
(17) Wagner, E. Lanoix J. Abastecimiento de Agua en las Zonas Rurales y en las Pequeñas Comunidades. OMS. Monografía # 42. Pag. 38. (Ginebra).
(18) Camus, Daniel. Compendio de Higiene y Salud Pública. Andrés Bello. México. D. F. 2004. Pag. 19.
(19) Nota del autor: Cuando una comunidad mejora el abastecimiento de agua indica una modificación en su nivel de desarrollo, y de bienestar general, esto es cierto, pero entre las medidas de saneamiento del medio el agua ocupa un lugar prominente, y es uno de los principales factores desencadenantes de dicho desarrollo.
(20) Nota del autor: Acmé, se define como la crisis o etapa crítica de una enfermedad, o de un grupo de enfermedades, pero tomando en cuenta la variable operante en la comunidad.
(21) Nota del autor: Tularemia, es una enfermedad de los roedores parecida a la peste, transmitida por la picadura de moscas, pulgas, ácaros y piojos, y que puede ser adquirida por el hombre, por la manipulación de productos animales contaminados, como el cuero, de animales infectados, o por la picadura de pulgas, garrapatas y ciertos tábanos. El agente causal es la Francisella Tularensis, la enfermedad es de tres tipos, la ulcero - glandular, óculo - glandular y neumónica, las tres formas presentan fiebre, escalofríos, cefaleas y mialgias, las cuales varían mucho en cuanto a la intensidad.
(22) Nota del autor: Coxsakievirus, es un miembro de un grupo heterogéneo de enterovirus que producen en el humano una enfermedad que guarda semejanza con la poliomielitis, pero sin parálisis. Virus ECHO, es un entérico huérfano, aislado del hombre que se clasifica en muchos serotipos, algunos de los cuales guardan relación con enfermedades humanas, especialmente meningitis aséptica y pueden ser transmitidos a través del agua. La poliomielitis, es una enfermedad viral que ocurre de manera esporádica y en epidemias, se presenta con dolor de garganta, fiebre, cefalea y vómitos, a menudo rigidez del cuello y del dorso. La enfermedad mayor se presenta con lesión del Sistema Nervioso Central, con atrofia sub-secuente de grupos de músculos que termina en contracción de los mismos y deformidad permanente.
(23) Nota del autor: Saturnismo, es la intoxicación por plomo, es un proceso crónico, en ocasiones salpicado de episodios sintomáticos agudos recidivantes, que puede presentar efectos tóxicos irreversibles.
(24) Nota del autor: Ver tabla periódica.
(26) Cox, Chr. Prácticas y vigilancias de las operaciones de tratamiento de agua. OMS. Monografía # 49. Pag. 90. (Ginebra).
(27) OMS. Investigaciones sobre contaminación del medio. Org. Mund. Salud Serv Inf Tecn 406. Pag. 23. (Ginebra).
(28) Nota del autor: El problema principal de la ebullición es que altera el sabor, y no es conveniente airearla pasándola de un recipiente a otro pues fácilmente puede contaminarse, se debe dejar por varias horas en un recipiente parcialmente lleno para que exista una buena superficie de contacto y se ausente el sabor.